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CAPÍTULO 16

Atención de Salud, 
Concienciación y Cambio Social

 

 

Como ha sido remarcado a lo largo de este libro, las mejoras trascendentales en la salud dependen más de factores sociales, económicos y políticos que de descubrimientos médicos o intervenciones de salud por sí solos. Los países con las mejoras más notables y duraderas en la salud tienden a ser aquellos cuyo compromiso con la equidad es amplio e interdisciplinar. Se ha argumentado que las mejoras sanitarias de los países pobres que han seguido este modelo de desarrollo equitativo pocas veces se han mostrado sostenibles. Pero es importante reconocer que las razones de ello han sido fundamentalmente externas. Una vez tras otra, han sido atacados o desestabilizados por naciones poderosas y menos igualitarias cuyos gobernantes temen que estos intentos que se centran en el pueblo puedan ser contagiosos.

Ha habido, por supuesto, razones internas para las dificultades en la sostenibilidad de un modelo de desarrollo basado en las necesidades del pueblo. En algunos países, tras liberarse de regímenes injustos, ha habido una nueva concentración del poder y una pérdida del apoyo popular. El compromiso con la igualdad también se ha desgastado, haciendo difíciles de mantener los progresos en la salud. (En el Capítulo 21 mostramos cómo los progresos en la salud conseguidos tras procesos de independencia están en regresión debido a esa concentración del poder y la riqueza.)

El actual estancamiento e incluso regresión de los niveles de vida y de salud en un creciente número de países demuestra que el modelo de desarrollo convencional, cada vez más globalizado, es en muchos sentidos contraproducente: enriquece a los ricos y empobrece a los pobres. La búsqueda del crecimiento sin igualdad (paradigma neoliberal del desarrollo) se ha convertido en el mayor obstáculo de la «salud para todos». Incluso el Banco Mundial admite ahora que la reducción de la pobreza es una condición necesaria para una sociedad saludable, y pide medidas eficientes para cubrir las necesidades básicas de toda la población. Aun así, los proyectos reformados del Banco todavía promueven un crecimiento económico que beneficia a los ricos y políticas de ajuste que perjudican aún más a los pobres. Es evidente que se necesitan alternativas.

Equidad, participación y empowerment*

Para lograr la igualdad necesaria para una sociedad saludable, un requisito clave puede ser que el pueblo exija con energía y organización la responsabilidad de su gobierno. La petición de la Declaración de Alma Ata de una participación comunitaria decidida fue un reconocimiento tácito de dicha estrategia. (Por eso las elites gobernantes del Norte y el Sur intentaron quitar trascendencia a la Declaración, como mostramos en la Parte 1.)

Para conseguir y mantener la voluntad política de satisfacer las necesidades básicas de la gente, es esencial un proceso de democracia participativa -o al menos un movimiento popular bien informado-. Y, debido a que la oposición al desarrollo social orientado a la equidad se ha hecho tan persuasiva, se necesita con urgencia un esfuerzo mundial coordinado.

Reconocer la importancia de esta participación popular es clave para el éxito de las iniciativas de atención de salud. Los impresionantes logros de las campañas intensivas de salud pública de China en los años 50,1 así como las campañas nicaragüenses de vacunación masiva de los 80, ilustran este principio (véase Capítulo 20). Incluso en el ámbito provincial o municipal, los beneficios de la movilización popular para la salud son excelentes. El estado de Kerala en la India y el distrito de San Ramón en Costa Rica son buenos ejemplos. Esta última iniciativa contó con una elevada participación popular en el suministro de servicios y en la planificación. Guiado no por profesionales de la salud, sino por asambleas comunitarias concurridas, el distrito de San Ramón ha conseguido las mejores estadísticas de salud y mortalidad infantil de toda América Latina, con la excepción de Cuba.2

En países donde el clima político no favorece esta participación popular ni el desarrollo equitativo (i.e. la mayor parte de los países), ¿qué planteamientos se pueden tomar para solucionar las necesidades de salud de los grupos más desfavorecidos? ¿Deberían los activistas de la salud trabajar dentro del sistema, fuera de él o en ambos? ¿Es posible para la promoción comunitaria de la salud convertirse en un espacio donde cultivar la conciencia política y la organización necesarias para introducir un planteamiento a la salud y al desarrollo más orientado a la equidad?

Dos ejemplos que citamos en próximos capítulos (México y Nicaragua) indican que las iniciativas comunitarias de salud pueden ser un punto de partida para la búsqueda organizada de una sociedad más justa y saludable -aunque las limitaciones y las dificultades pueden ser grandes-. Trabajando tanto bajo un régimen represivo como bajo uno progresista, los activistas sanitarios pueden posibilitar una concepción integral y liberadora que ayude a la gente a afrontar sus enfermedades más comunes a la vez que empiezan a enfrentarse con las causas subyacentes de esos problemas. Ejemplos extraídos de diferentes situaciones muestran que los promotores de salud pueden funcionar dentro de un orden social injusto mientras trabajan para transformarlo.

Soluciones que liberan a los pobres

Los programas de salud que se limitan a intervenciones tecnológicas son, en el mejor de los casos, de impacto limitado. Perpetúan el mito equivocado de que los problemas de salud cuya raíz está en la pobreza y la desigualdad pueden ser solucionados simplemente con cuidados médicos, dejando las desigualdades como están. Como hemos visto, la estrategia del UNICEF y la OMS para promocionar la terapia de rehidratación oral (TRO) es, a lo sumo, un parche provisional. Por muy bien diseñado y financiado que esté el programa, es poco probable que haga disminuir adecuadamente la mortalidad infantil por diarrea, por dos razones. Primero, tal y como se hacen habitualmente, las campañas de TRO buscan simplemente combatir la deshidratación en lugar de las condiciones socioeconómicas que hacen letal la diarrea. En segundo lugar, el énfasis en los sobres de SRO genera dependencia, añade costes que influyen negativamente sobre la nutrición y medicaliza lo que podría ser una solución sencilla. La reciente promoción del tratamiento casero de la diarrea mediante «líquidos y alimentos en abundancia» por parte del UNICEF y la OMS es un paso en la dirección correcta.

Un planteamiento más liberador consiste en ayudar a la gente a comprender mejor los problemas de salud y a desarrollar habilidades para resolverlos. Esto puede contribuir a acabar tanto con el monopolio del que disfrutan los expertos como con la dependencia de productos comerciales innecesarios. La promoción de tecnologías de salud apropiadas puede contribuir a reducir la adopción indiscriminada de tecnologías sofisticadas extravagantes y embaucadoras.

Como tratamos en la Parte 2, deben incorporarse tecnologías apropiadas para uso caseroen todos los niveles del sistema de salud, de manera que la gente deje de considerarlas como de segunda elección. En la TRO esto significa promover el uso de bebidas caseras no sólo en los hogares, sino también en los centros de salud e incluso en los hospitales, como se hizo en Zimbabue. Desgraciadamente, el UNICEF y la OMS recomiendan que los puestos de salud y las clínicas utilicen los sobres, dejando las bebidas caseras como medida de urgencia sólo hasta conseguir SRO «real».

El manejo de la diarrea como proceso liberador

Para que las intervenciones en la salud tengan un impacto significativo y duradero, deben superar el enfoque meramente curativo por otro más preventivo y facilitador. No sólo debemos trabajar para desmistificar y democratizar los servicios de salud, sino para ayudar a las comunidades a identificar y afrontar las causas raíz de sus problemas de salud.

Como vimos en el Capítulo 1, el problema de la diarrea infantil ofrece un ejemplo de una cadena de causas que lleva a la muerte de un niño. Podemos analizar los sucesivos niveles de factores causales. Cuanto más profundizamos (o más retrocedemos en la cadena) para combatir el problema, más probable es que nuestros esfuerzos sean efectivos y duraderos. Consideremos el siguiente ejemplo, adaptado de un artículo de David Werner llamadoHealth Care and Human Dignity (Atención de Salud y Dignidad Humana):

Cada año millones de niños empobrecidos mueren de diarrea. Tendemos a aceptar que la mayoría de esas muertes se podrían prevenir, pero, aun así, la diarrea permanece todavía como una de las mayores causas de mortalidad infantil. ¿Significa esto que nuestras así llamadas medidas preventivas son sólo paliativas? ¿Contra qué eslabón de la cadena de causas que hace de la mortalidad por diarrea un problema mundial [...] vamos a luchar para combatir mejor las causas subyacentes? ¿Lo haremos:

Grupo de personas preparando un plan de acción a partir de un diagnóstico comunitario.La reforma agraria se acerca más al problema fundamental. Pero el campesinado está oprimido por muchas más injusticias que las de la tenencia desigual de tierras. La estructura de poder existente provoca y perpetúa abrumadoras desigualdades en los niveles local, nacional e internacional. Incluye grupos de poder políticos, comerciales y religiosos, así como la abogacía y el estamento médico. En definitiva, incluye... a nosotros mismos...

¿Dónde debe comenzar, entonces, la prevención? Sin ninguna duda, cualquier cosa que podamos hacer por minimizar las desigualdades perpetuadas por la estructura de poder existente hará mucho más por reducir la alta mortalidad infantil que todas nuestras medidas preventivas convencionales juntas. Tal vez deberíamos continuar con nuestros rituales de construcción de letrinas, centros nutricionales y proyectos agrícolas. Pero dejemos de llamar a eso prevención; sólo tratamos los síntomas. Y, a menos que seamos extremadamente cuidadosos, puede que estemos incluso empeorando el problema subyacente por el incremento de la dependencia de la ayuda, la tecnología y el control externos.

Cadena de causas de la muerte por diarrea: El egoísmo y la falta de previsión fomentan una distribución injusta de la tierra y la riqueza, la cual provoca las malas condiciones socioeconómicas que favorecen las diarreas.Pero no tiene por qué ser necesariamente así. Si la construcción de letrinas aúna a la gente y les ayuda a mirar hacia delante, si el centro nutricional es construido y gestionado por la comunidad y fomenta la autosuficiencia, y si la agricultura extensiva, en lugar de imponer tecnología foránea, fomenta el crecimiento interno de la gente hacia un conocimiento y un uso más eficaz de sus tierras, sus potencialidades y sus derechos [...] entonces, y sólo entonces, las letrinas, los centros nutricionales y el denominado trabajo de extensión empezarán a ocuparse de las causas reales de las enfermedades y muertes prevenibles.3

De manera que, a la hora de evaluar cualquier estrategia de salud o desarrollo, deberíamos preguntarnos constantemente:

¿Hasta qué punto la estrategia promueve la participación activa y significativa y la capacitación de aquellos que tienen peor salud (generalmente los miembros más pobres y con menos poder de la sociedad)? ¿Sirven los métodos usados para ayudar o para obstaculizar el proceso a largo plazo de corrección de las causas sociales, económicas y políticas que subyacen bajo la falta de salud?

Observando el proceso de concienciación y liberación de grupos marginados, podemos aprender algo de las estrategias y métodos que parecen funcionar. Entonces podremos intentar aplicarlos a escala local, nacional e internacional.

El proceso de concienciación y liberación

Liberación es el proceso mediante el cual personas desfavorecidas trabajan conjuntamente para tomar el control de los factores que determinan su salud y su vida. Cuando los planificadores de alto nivel dicen que sus programas o tecnologías liberarán a la gente, están usando mal la palabra. Por definición, una persona no puede concienciar o liberar a otra: la concienciación es algo que la gente hace por sí misma. Sin embargo, a veces promotores o educadores concienciados pueden ayudar a abrir caminos para que los pobres tomen conciencia por sí mismas. El poder no puede ser dado; debe ser tomado.

No existe una fórmula para la liberación. Es un proceso dinámico que puede darse de diversas maneras. No obstante, existen algunas constantes. La liberación es al mismo tiempo un proceso personal y grupal. Es parte de un proceso de construcción de confianza colectiva (concienciación). Esta es necesaria para que la gente se desprenda de los sentimientos de impotencia y resignación que resultan, al menos en parte, de la falta de las habilidades y la confianza requeridas para cambiar su condición. Con frecuencia esta confianza se forja en una lucha común -ya sea contra la opresión étnica o de género, la explotación económica, la represión política o la intervención extranjera.

El método de Paulo Freire aplicado a la salud

En la Parte 1 describimos brevemente un método para ayudar a la gente a liberarse a sí misma que el educador brasileño Paulo Freire describió como «educación para la liberación» en los años 60. El método fue diseñado originalmente para un programa de alfabetización para adultos, pero después ha sido adaptado a la salud comunitaria. Un grupo pequeño, como los residentes de un barrio de chabolas, es reunido para un intercambio dinámico centrado en sus problemas en el que cada uno aprende de los demás. En este proceso guiado de toma de conciencia o concienciación, el grupo se mueve desde la discusión de los problemas comunes, alanálisis de las causas sociales subyacentes de sus problemas y, finalmente, a la acción colectiva para eliminar dichas causas. (Ello conlleva generalmente estrategias para enfrentarse con la estructura de poder local, nacional y/o internacional.) Después de una pausa para lareflexión, la secuencia se repite.

A medida que aumenta la experiencia y la confianza del grupo, puede empezar a enfrentarse con problemas más difíciles, a profundizar en su análisis y a presionar para cambios más trascendentes. Pero el grupo debe darse cuenta de las implicaciones de este proceso. Debe entender que, según avancen en la búsqueda de cambios más importantes, también aumentará el riesgo de represalias. La conclusión lógica del proceso de liberación puede ser un intento por parte de los desfavorecidos de redistribuir la riqueza, la tierra y otros recursos, los derechos o el poder de manera que todos tengan una porción más justa. Es probable que el siguiente paso lleve al grupo al enfrentamiento con las clases privilegiadas y sus guardianes, lo cual puedeexponer a sus miembros al peligro. Los facilitadores tienen la obligación de asegurarse de que todos los participantes comprendan los posibles peligros que conlleva el proceso. El grupo debe valorar los beneficios frente a los riesgos y formular estrategias que maximicen los primeros y minimicen los segundos.

Los grupos o movimientos que trabajan por el cambio social deben estar preparados para una reacción represiva en tres niveles sucesivos: local, nacional e internacional. En el nivel local, la primera línea de defensa puede consistir en pistoleros a sueldo o la policía. Si éstos no son capaces de parar el movimiento por el cambio, puede entrar en acción el ejército o grupos paramilitares. O puede que intervengan naciones más poderosas cuyas elites tengan intereses políticos o económicos en el país en cuestión para preservar el orden desigual establecido.

En la lucha por el cambio orientado a la equidad es crucial la movilización colectiva. Para evitar ser aplastados por la minoría gobernante, los grupos marginales necesitan unirse para formar grandes coaliciones y reclutar el máximo de activistas posible. Si se moviliza una parte sustancial de la comunidad, las fuerzas dominantes vacilarán más a la hora de reprimir el movimiento.

 

Paulo Freire: Educador, Autor, Revolucionario

Paulo Freire (1921-1997), el controvertido educador brasileño y autor de Pedagogía del Oprimido, diseñó un modelo para alfabetización de adultos basado en ayudar a los pobres a aprender a leer y escribir haciendo que ellos mismos analizaran sus problemas cotidianos, asumiendo después acciones personales y colectivas para «transformar su mundo». La concepción de Freire tuvo tanto éxito respecto a que la gente tomara conciencia de sus derechos que hubo de exiliarse tras el golpe militar de 1964.

Freire distinguía dos concepciones de la educación: la concepción «bancaria» y la concepción «problematizadora». Según la concepción bancaria, el educador, que es el que sabe, llena a los estudiantes ignorantes con un cupo de información, como si fueran vasijas vacías. Freire calificaba esta forma de educar de «instrumento de opresión». Permite a los gobernantes modelar las ideas y actitudes de la mayoría pobre, de manera que nada cambie. En la concepción «problematizadora» o «concienciadora», por el contrario, el educador trata a los estudiantes como sus iguales. Les ayuda a valorar y analizar su propia experiencia y a crear sus propios planes de acción para satisfacer las necesidades que ellos mismos identifican y jerarquizan. Freire consideraba que esta concepción de la educación era un «instrumento de liberación».


*Empowerment es una palabra inglesa difícil de traducir que se refiere al proceso mediante el cual el pueblo gana poder y control sobre su propio destino. En español utilizamos los términos «concienciación» (toma de conciencia) y «liberación» (véase el Glosario).


Copyright © 2000 David Werner, David Sanders, Jason Weston, Steve Babb y Bill Rodríguez
Traducción: Álvaro González Franco
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Última actualización: domingo, 13 de febrero de 2000

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