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CAPÍTULO 2

Fracasos y Logros Históricos
del Modelo Occidental de 
Medicina en el Tercer Mundo

 

 

La evolución de las políticas de salud y los diferentes planteamientos de la atención de salud se producen dentro del contexto más amplio del desarrollo económico y social. Las diferentes visiones del desarrollo repercuten claramente sobre los modelos prevalentes de servicios médicos y de salud, influyendo en quiénes se van a beneficiar más, quiénes menos y quiénes van a ser perjudicados. Trataremos en detalle los procesos del desarrollo y el subdesarrollo en la Parte 4, pero aquí ofrecemos un breve resumen como base para la discusión sobre los planteamientos cambiantes de la atención de salud.

El debate sobre el desarrollo

Desde la época colonial, el «desarrollo» de las tierras colonizadas del Sur, llamadas «subdesarrolladas», «menos desarrolladas» o «en desarrollo», ha sido definido y dirigido por las naciones más poderosas del Norte. La transferencia neta de riqueza del Sur al Norte ha sido siempre el hilo conductor del proceso de desarrollo. Como veremos con más profundidad en la Parte 3, la incidencia persistentemente alta de enfermedad, muerte y retraso del desarrollo en los niños del mundo está unida de manera inseparable a las cada vez más globalizadas fuerzas del subdesarrollo -puestas en práctica en nombre del desarrollo-. (Por esta razón nosotros solemos usar más el término «subdesarrollado» que «en desarrollo» o «en vías de desarrollo».)

Durante el siglo XX el concepto de desarrollo se ha hecho sinónimo de crecimiento económico. Con este fin, durante los años 50 los planificadores del desarrollo apremiaron a los gobiernos del Tercer Mundo a invertir en proyectos de industrialización y agricultura a gran escala (ya aceptar enormes préstamos para ello). Aunque los planificadores reconocían que este modelo dedesarrollo orientado al crecimiento concentraría la riqueza en manos de unos pocos, los más prósperos de la sociedad, mantenían que al final los beneficios gotearían sobre los pobres. En las dos décadas siguientes, sin embargo, se vio cada vez más claro que esta teoría del goteo no funcionaba. El crecimiento económico general se acompañó con frecuencia de una expansión de la pobreza.

Al agudizarse la pobreza y el consiguiente malestar social a finales de los años 60 y principios de los 70, los planificadores del desarrollo empezaron a dar mayor importancia -al menos en su retórica- a la importancia de la eliminación de la pobreza mediante medidas como el incremento del empleo y la promoción de una distribución más justa de los ingresos. Esto desembocó en el concepto de ofrecer servicios básicosen respuesta a necesidades básicas, concepto que se hizo dominante dentro del pensamiento sobre el desarrollo y la salud.

Sin embargo, esta tendencia progresista fue frenada por la crisis económica que comenzó a finales de los 70. Combinada con un cambio político hacia posiciones más conservadoras en varios de los países más industrializados, causó una regresión drástica en las líneas maestras de las políticas de desarrollo que aún se mantiene hoy día. En respuesta a la enorme carga de su deuda externa, los países deudores del Tercer Mundo fueron obligados a aceptar Programas de Ajuste Estructural (PAEs), impuestos por el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional (FMI), como condición para recibir nuevos créditos. Estas políticas de ajuste -que disminuían los salarios reales, reducían los subsidios para alimentación y recortaban los presupuestos para salud y educación públicas- perjudicaron, más que beneficiaron, a la población más pobre (véase Capítulo 11).

De esta forma, durante los años 80 las políticas para proporcionar a los pobres unos ingresos y servicios más adecuados perdieron importancia. Al caer los salarios y aumentar el desempleo, las necesidades básicas de un sector grande y cada vez mayor de la población quedaban sin cubrir. En un momento en el que eran más necesarios que nunca, los programas sociales diseñados para funcionar como red de seguridad para los pobres fueron sistemáticamente recortados. Las estrategias de desarrollo de los años 90 han empezado a mostrar abiertas contradicciones que disminuyen su credibilidad. A pesar de la promesa del Banco Mundial de dar prioridad a la eliminación de la pobreza, sus políticas favorecedoras de las grandes empresas siguen como siempre, y la diferencia entre ricos y pobres continúa aumentando. Estas tendencias macroeconómicas -que estudiaremos con más detalle en la Parte 3- tienen una enorme influencia sobre los cambios tanto en los sistemas sanitarios como en la Salud.

Evolución de las políticas de salud del Tercer Mundo: 
la medicina occidental como herramienta de dominio colonial

Por todo el Tercer Mundo, los sanadores tradicionales (chamanes, herbolarios, hechiceros, hueseros, etc.) han sido durante siglos los principales suministradores de asistencia sanitaria. Aún en la actualidad, en muchos países todavía ofrecen una alternativa a la medicina occidental, siendo muchas veces los principales cuidadores en las zonas rurales y urbanas marginales.

Antes del siglo XIX, los servicios médicos coloniales -suministrados por médicos occidentales ligados a las compañías comerciales- atendían casi exclusivamente a sus empleados europeos. Durante todo el periodo colonial, las iniciativas sobre salud pública tenían como objetivo combatir las enfermedades que afectaban a las poblaciones europeas (p.ej. la malaria o la enfermedad del sueño) o bien mantener más sana la mano de obra para asegurar unas buenas ganancias.3 Por ejemplo, el Comité Consultivo para el Desarrollo Colonial de Gran Bretaña señalaba en 1939 que:

«Si se quiere desarrollar completamente la productividad de los territorios de África Oriental y, con ello, la capacidad potencial de estos territorios para absorber bienes manufacturados del Reino Unido, es esencial que el nivel de vida de los nativos aumente, y para ello la erradicación de enfermedades es una de las medidas más importantes.»4

Al final del periodo colonial, el modelo de atención de salud desarrollado en la mayor parte del Tercer Mundo estaba basado en gran medida en el sistema de los países
industrializados. Optaba por tecnología cara y cuidados curativos mediante grandes hospitales urbanos, con personal de formación occidental. Sus servicios se limitaban casi exclusivamente a las grandes ciudades y, en menor medida, a plantaciones y minas.

Los pocos servicios de salud pública existentes eran rudimentarios y estaban en las ciudades. Las necesidades de la gente de las zonas rurales y los barrios urbanos pobres eran en su mayor parte ignoradas. Está situación continuó con pocas variaciones hasta mediados del siglo XX.

Intentos de reforma del modelo médico occidental

Los años 50 y 60 vieron cómo la mayor parte de Asia y África se independizaba del dominio colonial. La mayoría de los nuevos estados independientes diseñaron planes para extender los servicios de salud a las zonas desatendidas. Aunque sobre el papel estos planes habitualmente ponían el acento en la prevención y daban prioridad a las zonas rurales, la mayoría de la financiación gubernamental e internacional continuó yendo hacia servicios curativos urbanos. Algunos países pobres gastaban más de la mitad de sus presupuestos para salud en mantener uno o dos macrohospitales urbanos para atención terciaria.


En las comunidades hay un sentimiento de solidaridad mutua que falta en los especialistas de grandes hospitales, más preocupados por sus carreras que por el servicio a la comunidad.

Estos «palacios de la enfermedad»* eran equipados con el instrumental médico de importación más caro y reciente. Sus especialistas e investigadores de formación occidental se centraban en las enfermedades de los más pudientes, olvidando las de la mayoría pobre. Por ejemplo, Imelda Marcos mandó construir el Centro del Pulmón de Filipinas, que costó una fortuna, pero el Centro no atendía a pacientes con tuberculosis porque no quería ocuparse de las enfermedades infecciosas.

La tuberculosis, en la época en la que se construyó el Centro del Pulmón, era la tercera causa de muerte en el país. (En la actualidad, todavía es la cuarta causa de muerte.) Durante muchos años, las operaciones del Centro del Pulmón tuvieron que recibir enormes subvenciones. Entre tanto, el Instituto de Quezón, una institución más antigua para pacientes tuberculosos, veía recortado su presupuesto año a año.5

Las campañas de salud pública durante este periodo tendían a ser bastante limitadas. Eran diseñadas para erradicar enfermedades específicas como el pian, la viruela o la malaria. Estas campañas solían ser «verticales» (específicas para una sola enfermedad): cada una tenía su propia administración y financiación, y operaban de manera autónoma en lugar de estar integradas en el sistema de atención de salud. Muchas veces estas campañas tan limitadas absorbían más recursos que el resto de los servicios rurales de salud juntos. Como veremos, la promoción internacional de campañas limitadas y verticales ha continuado hasta la actualidad, pese a los intentos de introducir estrategias de salud más amplias.

Probablemente el avance más significativo de los años 50 y 60 fue la creación del centro de salud rural, atendido por trabajadores y auxiliares paramédicos llamados auxiliares médicos y auxiliares sanitarios. Este planteamiento -promovido por la Comisión Bhore de la India y más tarde esbozado en el libro de Maurice King Medical Care in Developing Countries (Atención Médica en los Países en Desarrollo)- es conocido como el modelo de los servicios básicos de salud.6 Aunque mejoró algo la cobertura, esta concepción estaba todavía muy medicalizada y orientada a los servicios, con poca participación de la comunidad.

A finales de los años 60 y principios de los 70 los planificadores de la salud y el desarrollo se fueron dando cuenta de la dimensión social y económica de la falta de salud. La creciente conciencia social de que la salud -y la atención de salud- era un derecho humano fundamental provocó el apoyo internacional a unmodelo de necesidades básicas para los servicios nacionales de salud. Al volver a ordenar sus prioridades ante esta nueva ética social de servicios básicos de salud para toda la población, algunas de las principales agencias de financiación comenzaron a cambiar su preferencia desde los grandes hospitales urbanos
hacia programas de salud comunitarios. Calculaban que los fondos gastados en un solo hospital docente podrían mantener cientos de centros de salud o clínicas a cargo de auxiliares sanitarios, y podrían suministrar servicios básicos a un número mucho mayor de personas.7

A mediados de los años 70, aunque se había mejorado el acceso de muchas personas del medio rural a la atención de salud gracias al uso de auxiliares, se estaba aún lejos de alcanzar el potencial esperado. Esto se debía en parte a que los ayudantes médicos y otros auxiliares, al igual que sus maestros profesionales (médicos y enfermeras), tenían poca relación o compromiso con las comunidades a las que servían. Con frecuencia, o ascendían en la jerarquía médica o abandonaban el servicio.

Efectos negativos del modelo occidental de medicina

El defecto más grave del modelo occidental de atención de salud -que aún es el modelo dominante en el Tercer Mundo- es que ignora casi por completo las causas socioeconómicas y políticas que subyacen bajo los problemas de salud. Los profesionales de la salud han ayudado a extender la idea de que la falta de salud de las personas de los países pobres se debe en su mayor parte a la ignorancia y a la superpoblación, en lugar de al empobrecimiento del Tercer Mundo a manos del Primer Mundo.

La implantación de la medicina occidental en el Tercer Mundo ha tenido otros efectos negativos. En los países pobres, como en los ricos, la mayoría de los médicos proceden de las clases sociales más altas. Con frecuencia se alían con los intereses de empresas locales e internacionales, especialmente de las médicas. Invocando el principio de la «autonomía profesional», los médicos insisten en su derecho ilimitado a adquirir y utilizar tecnología sofisticada y costosa y a prescribir medicinas caras, a menudo inútiles o peligrosas. Sobre todo, la mayoría insiste en su derecho a la práctica privada. Sus intereses particulares les han llevado muchas veces a oponerse al cambio social, tanto a escala nacional como internacional. Por ejemplo, en Chile, durante la presidencia de Salvador Allende, muchos médicos obstaculizaron los intentos de democratizar las instituciones de salud. Una oposición similar ocurrió en Nicaragua tras la caída del régimen colonial.

Las semillas de la reforma

La decepcionante actuación de los auxiliares, junto al interés cada vez mayor en el modelo de necesidades básicas durante la década de los 70, llevó a una creciente crítica y a un replanteamiento de la estrategia de atención de salud en el Tercer Mundo. También contribuyó el notable progreso en la salud alcanzado en China, así como los logros de muchas pequeñas iniciativas populares en países del Tercer Mundo, emprendidas principalmente por organizaciones no gubernamentales.

De estos planteamientos alternativos surgió el concepto de atención de salud basada en la comunidad. Para este concepto fueron claves lostrabajadores de salud comunitarios o promotores de salud: personas seleccionadas desde y por sus propias comunidades que recibían breves cursos para enseñarles a ayudar a sus vecinos a cubrir sus necesidades de salud más importantes. Se fomentaba la autosuficiencia y el uso de recursos locales baratos. Se daba prioridad a las medidas preventivas, la educación sanitaria y la implicación y el liderazgo de los miembros de la comunidad.

Durante los años 60 y 70 grupos comprometidos de promotores de salud y organizadores de la comunidad comenzaron a establecer las bases de lo que se acabó llamando «Programas de Salud Basados en la Comunidad» (PSBC). Estas iniciativas populares participativas y concienciadoras surgieron en unas cuantas regiones, como Nicaragua, Costa Rica, Guatemala, Honduras, México, Sudáfrica, India, Bangladesh y Filipinas.

La mayoría de estos programas comenzaron como una respuesta humanitaria a las tremendas necesidades sin cubrir, con unos objetivos más humanitarios que políticos. Pero la explotación institucionalizada y la violación rutinaria de los derechos básicos de las personas pobres contribuían con tanta claridad a la falta de salud y a las altas tasas de mortalidad (especialmente en los niños) que muchos de estos programas basados en la comunidad incorporaron componentes sociopolíticos. En algunas regiones (Filipinas, Centroamérica y Sudáfrica) una amplia variedad de programas de salud comunitarios pequeños y aislados comenzaron a formar tímidas alianzas que poco a poco crecieron hasta hacerse movimientos de base muy amplia que unían salud, justicia social y derechos humanos básicos.

En Nicaragua (bajo Anastasio Somoza), Filipinas (bajo Ferdinand Marcos) y Sudáfrica (bajo la ley del apartheid), las enormes desigualdades sociales y las violaciones sistemáticas de los derechos humanos contribuyeron al pésimo estado de salud de una mayoría marginada. Y en cada uno de estos países, el potente movimiento comunitario por la salud tuvo un papel clave en la «concienciación» y el desarrollo de la capacidad de resolución de problemas y de organización que permitió al pueblo levantarse y derrocar a estos regímenes despóticos.

Iniciativas de salud basadas en la comunidad de diferentes partes del mundo desarrollaron distintos métodos para ayudar a promotores de salud, grupos de madres,
campesinos y otros a aprender a analizar sus necesidades de salud y a elaborar acciones organizadas. En Latinoamérica, los métodos de desarrollo de la conciencia crítica del famoso programa alfabetización de Paulo Freire en Brasil (del que surgió su clásico libro Pedagogía del Oprimido) fueron adaptados a la educación para la salud (véase p. 142). Un modelo de «Aprendizaje Basado en el Descubrimiento» fue desarrollado en Centroamérica y México y descrito en el libro de David Werner y Bill Bower Aprendiendo a Promover la Salud.8 Al mismo tiempo, en Filipinas, un proceso colectivo de «análisis de la situación» o «análisis estructural» fue igualmente utilizado para ayudar a la gente a identificar las causas subyacentes de la falta de salud. Estos métodos liberadores se convirtieron en herramientas importantes para ayudar a grupos de personas desfavorecidas a dirigir un «diagnóstico comunitario» de sus problemas de salud, analizar la multiplicidad de sus causas y diseñar estrategias correctoras de manera innovadora y creativa.

La iniciativa de salud basada en la comunidad más grande y probablemente más aclamada fue el programa de médicos descalzos de China. Surgió de un movimiento de liberación nacional y fue incorporado a continuación al sistema nacional de salud de la victoriosa República Popular. Como parte integrante de un proceso de desarrollo revolucionario, buscaba que fueran cubiertas las necesidades básicas de salud del pueblo. Para este fin, lo más notable de la campaña era que promovía un proceso descentralizado en un país que siempre ha tenido un gobierno fuertemente centralizado. Cada médico descalzo rendía cuentas ante los miembros de su comunidad, aunque el gobierno central respaldaba el programa. De esta manera, la comunidad local adquiría más influencia sobre la naturaleza y la calidad del servicio de salud que recibía; millones de personas fueron movilizadas para que participaran. Además, la campaña fue única por su compromiso por asegurar mejoras integrales en comida, vivienda y saneamiento ambiental. Como resultado, varias enfermedades fueron prácticamente erradicadas, a la vez que la mortalidad infantil caía de manera significativa. (El éxito de China en la «Buena Salud a Bajo Coste» se trata con más detalle en el Capítulo 17.)

Adaptación de planteamientos basados en la comunidad 
a sistemas nacionales de salud

A mediados de los años 70, algunos importantes especialistas y planificadores del desarrollo -al observar cómo el modelo occidental de atención de salud no había podido mejorar las estadísticas sanitarias de muchos países del Tercer Mundo- decidieron examinar con detalle los modelos que parecían tener más éxito. Las impresionantes mejoras en la salud de China y de programas de salud basados en la comunidad de Filipinas y otros sitios destacaban en total contraste con los decepcionantes resultados de la mayoría de los programas nacionales de salud de orientación occidental. Pese a las críticas que los tachaban de «no profesionales» o «de segunda categoría», los planificadores de la salud comenzaron a estudiar la posibilidad de usar los principios de los PSBC en los servicios nacionales de salud. Esto supondría un cambio revolucionario desde la clase médica dirigente hacia la participación intensa de la comunidad, dando prioridad a la prevención, a las zonas rurales y a un planteamiento que situara la enfermedad en su contexto social. Esto significaba literalmente poner el sistema boca abajo, de un sistema verticalista (desde arriba) a un proceso hecho desde abajo.

Sin embargo, las reformas se realizaron con cautela, debido en parte a las crecientes tensiones respecto a las cuestiones sociales que afectan a la salud. Los grandes gobiernos empezaron a apropiarse de algunas de las nuevas ideas mientras prestigiosas instituciones académicas internacionales comenzaban a usar la retórica de los planteamientos alternativos hechos desde abajo. Términos como «autodeterminación» o «participación comunitaria» fueron incorporados al vocabulario de profesores y licenciados bajo la nueva doctrina de «Salud para el Pueblo».

Por fin, en 1978 en Alma Ata, Kazajstán (entonces dentro de la Unión Soviética), un encuentro de ministros de salud de todo el mundo llevó a la formulación de un plan según el cual debería haber servicios básicos de salud disponibles para todas las gentes. En el siguiente capítulo echaremos un vistazo a la Declaración de Alma Ata, un documento inusualmente progresista con implicaciones estructurales y económicas de gran alcance. Si se aplicara en su totalidad, podría llevar importantes beneficios para los pobres y desfavorecidos de todo el mundo.


*Este término fue acuñado por David Morley, pionero de la salud pública y autor dePaediatric Priorities in the Developing World (Prioridades Pediátricas en el Mundo en Desarrollo) y deSee How They Grow (Mira cómo Crecen). Durante los años 50 y 60, Morley, Maurice King (autor de Medical Care in Developing Countries o Atención Médica en los Países en Desarrollo) y otros investigadores pidieron la transformación de los servicios médicos para cubrir las necesidades de los pobres.


Copyright © 2000 David Werner, David Sanders, Jason Weston, Steve Babb y Bill Rodríguez
Traducción:David Pérez Solís y Daniel ÁlvarezFranco
Reservados todos los derechos
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Última actualización: domingo, 13 de febrero de 2000

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