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CAPÍTULO 20

La Atención de Salud en el Contexto 
de una Revolución Social:

El Ejemplo de Nicaragua

 

 

 

En Nicaragua, la lucha del pueblo por la salud no se puede separar de su lucha contra las injusticias sociales y políticas, tanto internas como externas. Durante las últimas dos décadas, éste pequeño país centroamericano ha visto varias formas de gobierno muy diferentes: la dictadura de Somoza hasta 1979, el régimen sandinista de 1979 a 1990, el gobierno de la coalición Unión Nacional Opositora/Chamorro de 1990 a 1996 y el Partido Liberal Constitucionalista de Arnoldo Alemán desde 1996. El primero y los dos últimos de estos gobiernos estaban controlados por elites que pusieron los intereses de las grandes empresas, nacionales y extranjeras, por delante de las necesidades y derechos del pueblo. Por el contrario, los sandinistas dieron gran prioridad a la justicia social, la participación popular y a intentar satisfacer las necesidades básicas de la mayoría empobrecida.

La situación de la salud ha variado según eso. Según el estudio Rockefeller, que encontró que «el compromiso social y político por la equidad» era una clave determinante de la «buena salud a bajo coste», el período sandinista trajo notables mejoras en salud. En contraste, la salud en el país bajo el injusto y represivo régimen de Somoza era pésima (entre las peores de Latinoamérica, junto con Honduras y Bolivia).24 Y en la Nicaragua posterior al Sandinismo las condiciones de vida y el nivel de salud de la mayoría pobre están de nuevo deteriorándose con rapidez. Comparando estos diferentes períodos de la historia reciente de Nicaragua se puede aprender mucho de los determinantes del bienestar de una población.

El régimen de Somoza: 1936-1979

En 1934, el primer Anastasio Somoza, que había sido colocado por Washington como cabeza de la Guardia Nacional creada por los Estados Unidos, mandó asesinar al héroe nacional Augusto César Sandino. Dos años después, Somoza asumió la presidencia y se instaló como dictador. En los siguientes 43 años la familia Somoza gobernó Nicaragua como un feudo personal, tomando el control directo de más del 20% de la tierra de cultivo del país y de muchas de sus grandes industrias. Los salarios se mantenían insoportablemente bajos, los derechos de la gente eran violados de manera sistemática y los intentos de organización comunitaria y obrera eran violentamente reprimidos. Los servicios médicos eran sobre todo curativos, basados en médicos y hospitales, privados, y orientados a servir a la escasa elite del país. En los años 70 se estimaba que el 90% de los recursos para salud eran consumidos por solamente el 10% de la población.25 Las causas más importantes de mortalidad infantil eran la diarrea, el tétanos, el sarampión y la tos ferina. Más de uno de cada diez niños moría antes de llegar al año de vida,26 y más de la mitad de los niños nicaragüenses estaban desnutridos. 27

Bajo Somoza -como en tantos países donde los derechos humanos son negados sistemáticamente- comenzaron a surgir iniciativas de salud basadas en la comunidad. Muchas de esas iniciativas eran ayudadas por organizaciones no gubernamentales extranjeras y por grupos religiosos que inicialmente no tenían más motivaciones que ayudar a los que lo necesitaban. Pero la desesperada situación de los pobres era tan claramente producto de un orden social injusto que los que se comprometían con el bienestar de la gente inevitablemente se concienciaban social y políticamente. Los promotores comunitarios de salud fomentaron la acción organizada a escala local para aliviar algunas de las causas de fondo, debidas al hombre, de la falta de salud. Así, poco a poco, se convirtieron en agentes de cambio -y pronto fueron tachados de subversivos.

A finales de los 70, una gran red de programas comunitarios de salud no gubernamentales se extendía por toda Nicaragua, especialmente en áreas rurales y barrios urbanos afectados por la pobreza. Cuando uno de los autores (David Werner) visitó el país en 1977, estas iniciativas para la salud nacidas de la comunidad habían empezado a representar un papel clave movilizando a la gente por su bienestar y sus derechos; y los programas de salud estaban sufriendo la represión. En un intento de interferir en estas iniciativas populares o hacerles la competencia, el Ministerio de Salud de Somoza -con la ayuda de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID)- lanzó un ambicioso proyecto para formar promotores de salud dirigidos por el gobierno. Pero, pese a los millones de dólares de financiación estadounidense, el programa del gobierno recibió poco apoyo comunitario. Mientras tanto, la red de programas basados en la comunidad continuó creciendo. En respuesta, la temible Guardia Nacional de Somoza apuntó cada vez más a los promotores comunitarios de salud -y también a líderes sindicales y otros organizadores de la comunidad- con acosos, detenciones y ejecuciones.

La red popular de iniciativas comunitarias de salud tuvo un papel principal en el amplio despertar popular y en la movilización que, con el tiempo, llevó a la caída de la opresora dinastía Somoza. En los últimos años de gobierno de Somoza la persecución de los promotores de salud -así como de médicos, enfermeras y estudiantes de Medicina- llevó a muchos trabajadores de salud a la clandestinidad y a unirse a la creciente resistencia sandinista. Cuando el gobierno cortó los suministros de agua, comida y otros recursos básicos, las comunidades que apoyaban a los sandinistas organizaron Comités de Defensa Civil que actuaron como gobiernos locales provisionales. Estas comunidades no sólo distribuían comida, agua y otros suministros básicos, sino que también capacitaron y coordinaron a voluntarios de salud, conocidos como brigadistas de salud. Así, fue el castigo colectivo de la Guardia Nacional sobre áreas liberadas lo que forzó a los sandinistas a lanzar un nuevo sistema de salud basado en voluntarios. Esta experiencia proporcionó las bases para una fuerte participación comunitaria en campañas nacionales de salud después de que los sandinistas tomaran el control del gobierno en julio de 1979.28

Efecto de los cambios de sistema político sobre la Salud en Nicaragua

El período sandinista: 1979-1990

Como parte de su planteamiento de desarrollo basado en la equidad, el gobierno revolucionario dio gran importancia a la salud, cumpliendo una promesa que el FSLN (Frente Sandinista de Liberación Nacional) había hecho en su «Programa Histórico» de 1969. Una de sus primeras acciones fue crear montones de centros y puestos de salud, desde las más remotas áreas rurales hasta los más pobres suburbios de las ciudades. Para lograr esto, los sandinistas aprovecharon uno de sus recursos más poderosos: el apoyo entusiasta de las comunidades y los Consejos Populares de Salud. Esos Consejos Populares de Salud eran organizaciones paraguas formadas en 1980 que unieron a grupos organizados de trabajadores, campesinos, mujeres, jóvenes, etc., constituidos durante la resistencia. El Ministerio de Salud confió mucho en la capacidad de movilización de estas organizaciones que, desde la liberación, habían evolucionado a asociaciones vecinales que realizaban funciones administrativas, políticas y algunas de tipo disciplinario.

En 1982 la mitad de los nuevos puestos de salud había sido puesta en marcha por las propias comunidades. Una comunidad convirtió una conocida prisión en un centro de salud; otra comunidad hizo lo mismo con un burdel que pertenecía a coroneles de Somoza.29 La atención de salud se veía como parte de un planteamiento integral e interdisciplinar para mejorar el bienestar y la calidad de vida de toda la población mediante una participación masiva.

Los sandinistas reconocieron la importancia de la educación para la salud. Poco después de llegar al poder, la Campaña Nacional de Alfabetización reclutó a cerca de 100.000 voluntarios -la mayoría estudiantes de bachillerato y de primeros años de universidad- para ir al campo y enseñar a leer y escribir a 400.000 adultos. El nuevo Ministerio de Salud (MINSA) capacitó a 15.000 de esos brigadistas en primeros auxilios, saneamiento y control de la malaria y la diarrea. El nivel de participación que se obtuvo está demostrado por el hecho de que en 1983 las campañas nacionales de salud «estaban siendo planeadas y ejecutadas por los Consejos Populares de Salud, con asistencia sólo técnica por parte del Ministerio de Salud».30

Los promotores comunitarios de salud, obrigadistas, eran capacitados usando la concepción «multiplicadora» que los sandinistas habían desarrollado durante la resistencia. Después de su capacitación, todos los brigadistas debían compartir lo que habían aprendido con varios miembros más de sus comunidades, y a los profesores más hábiles se les daba el título de multiplicadores, o capacitadores de otros brigadistas.

Los Consejos Populares de Salud también organizaron Jornadas Populares de Salud: movilizaciones masivas de la gente contra problemas concretos de salud. En 1980, unos 30.000 voluntarios llevaron acabo una serie de Jornadas para combatir la polio y el sarampión (mediante la vacunación masiva de los niños), el dengue (eliminando criaderos de mosquitos cercanos a las casas) y otras enfermedades (por medio del saneamiento y la evacuación de basuras). Todo esto se acompañaba de campañas públicas de educación y visitas a las casas para inmunizar a niños cuyas familias no los habían llevado a los puestos de su zona durante las Jornadas de Salud.31

En 1981 la malaria fue añadida a la lista de problemas de salud tratados en las Jornadas. En un esfuerzo simultáneo por todo el país, en el que participaron 200.000 voluntarios, más del 80% de la población recibió tres dosis diarias de medicinas contra el paludismo. En los siguientes tres años la incidencia de malaria cayó un 62% (casi sin usar pesticidas).32

En general, durante los primeros cuatro años del gobierno sandinista la salud de la población se recuperó de manera espectacular. La mortalidad infantil disminuyó desde la cifra oficial de 92 (probablemente mucho mayor por no registrarse algunos nacimientos y muertes) a 80,2, mientras que la esperanza de vida aumentó de 53 a 59 años. Gracias a la enorme participación popular en las Jornadas de Vacunación, la incidencia de enfermedades infantiles transmisibles disminuyó notablemente. Nicaragua se convirtió en el segundo país Latinoamericano en erradicar la polio (Cuba fue el primero). Entre 1980 y 1984, la diarrea pasó de ser la primera a ser la sexta causa más frecuente de mortalidad infantil hospitalaria, aunque continuó siendo la causa más frecuente de muerte entre los niños del país. (Merece la pena destacar que el Ministerio de Salud prefirió promocionar los sobres de Sales de Rehidratación Oral en lugar de los líquidos caseros, a pesar de que estos últimos podrían estar más de acuerdo con los ideales sandinistas de participación popular y autosuficiencia. Incluso los dirigentes progresistas pueden sucumbir al atractivo de las tecnologías de impacto rápido -y a los consejos de los expertos extranjeros.)

Tanto en sus éxitos como en sus limitaciones, la experiencia sandinista con campañas de vacunación, y con la atención de salud en general, demuestra el gran impacto que las movilizaciones masivas por la salud pueden tener cuando están basadas en una importante participación y colaboración popular.

Disputas internas y contradicciones

Aunque el fuerte compromiso del FSLN con la igualdad logró grandes mejoras en la salud en los primeros años (antes de la escalada de la guerra con la Contra), este progreso se vio afectado por contradicciones internas dentro del gobierno revolucionario. Había distintas opiniones dentro del Ministerio de Salud sobre cuál era la dirección más adecuada de las acciones a realizar. Tres grupos propusieron tres estrategias nacionales de atención de salud muy distintas entre sí. El primer grupo quería potenciar las capacitaciones de brigadistas, extender la red de puestos de salud comunitarios y fomentar una mayor participación popular en la salud. El segundo grupo recomendaba el modelo cubano de atención de salud, con una nacionalización completa del sistema sanitario y un movimiento de atención primaria dirigido por médicos funcionarios del gobierno. En total contraste, el tercer grupo, compuesto principalmente por médicos conservadores, solicitaba más apertura para la práctica médica privada. Los dos últimos grupos querían dar prioridad a la formación de más médicos y enfermeras, y extender los servicios curativos en lugar de invertir más en el nivel comunitario.

Finalmente se llegó a un acuerdo y fueron formados un gran número tanto de médicos como de brigadistas. Sin embargo, las habilidades enseñadas a los brigadistas fueron restringidas, reflejando el temor de los médicos a perder el monopolio de los conocimientos de Medicina. En un movimiento dirigido a evitar la división entre las dos facciones más conservadoras y de orientación médica, se amplió el número de miembros de los Consejos Populares de Salud para incluir a los médicos. Sin embargo, muchos activistas comunitarios sintieron que esto permitía a los médicos dominar los Consejos y disminuía la autonomía de los comités locales. Realmente, la asistencia a las reuniones de los Consejos disminuyó y muchos brigadistas dejaron su actividad. En palabras de Richard Garfield, en cuyo trabajo nos hemos inspirado en buena parte para este informe sobre el Sistema de Salud Nicaragüense:

«El constante ir y venir entre políticas socialistas centralizadas e iniciativas y control comunitarios descentralizados, entre la atención de salud profesionalizada más introducida en la periferia y los servicios [...] paramédicos surgidos entre grupos comunitarios, hizo irregular el desarrollo de la atención de la salud.»33

¿Poder para el pueblo?

Algunos análisis piensan que una debilidad importante del régimen sandinista fue no permitir que la participación popular alcanzase todo su potencial. Estos críticos afirman que, aunque el gobierno revolucionario facilitó una extensa participación de las bases, esta movilización se desarrolló de manera algo superficial. Señalan que «¡Poder Popular!» era uno de los gritos de guerra favoritos durante los años 80, pero otro eslogan igualmente frecuente era «¡Dirección Nacional: ordene!». En otras palabras, la participación popular, incluyendo la participación en iniciativas de salud, algunas veces parecía estar dirigida más a conseguir su apoyo que a fomentar un verdadero control local de la toma de decisiones. Algunos analistas creen que este planteamiento limitado de la participación contribuyó a la caída del FSLN en las elecciones de 1990.

Incluso el ex Director del Departamento de Medicina Preventiva, Leonel Argüello, se dio cuenta de que la participación de la gente en las «Jornadas Populares de Salud», aunque importante, no era suficiente. En referencia a las jornadas populares, hizo esta observación:

«...concentrar los esfuerzos en un día puede ayudar; pero, ¿y el mes o el año siguiente? Debemos poner menos atención en los eslóganes y más esfuerzo en llegar a comprender lo importante. Solo entonces el pueblo estará en posición de tomar la iniciativa y no sólo responder a los llamados del MINSA.»34

A veces los líderes sandinistas mostraban inclinación hacia el paternalismo y la centralización. Sin embargo, el cuadro era variado. En ocasiones, los altos dirigentes sandinistas parecían escuchar al pueblo y responder a sus peticiones. Uno de los autores (David Werner) tuvo la oportunidad de observar ese proceso. Acompañó a un equipo de promotores de salud del Proyecto Piaxtla de México, que habían sido invitados a compartir algunos de sus métodos de enseñanza para la resolución de problemas basados en el descubrimiento en un taller de capacitación para brigadistas, multiplicadores y educadores para la salud. El taller había sido organizado por el comité local de salud de Ciudad Sandino, un asentamiento muy pobre en expansión de las afueras de Managua. El taller comenzó bien. Había mucho entusiasmo. Los sociodramas, teatros de títeres y la participación creativa de madres, profesores y niños ayudaron a animar la capacitación. Todo el mundo estaba deseoso de continuar.

Sin embargo, tras los primeros días, llegó un mensaje del Ministerio de Salud dando instrucciones al comité de terminar el taller inmediatamente para que los brigadistas tomaran parte en una jornada nacional de vacunación de niños contra el sarampión, que iba a tener lugar la semana siguiente. Cuando recibieron esta orden, los participantes del taller se disgustaron. Sentían que estaban aprendiendo métodos que les permitirían llevar a cabo un trabajo comunitario de salud más eficaz, y no querían terminar el taller antes de tiempo.

Los participantes convocaron una reunión de urgencia con el Comité de Salud de la ciudad y los líderes de la comunidad. Los participantes llegaron al consenso de que el taller debía continuar. El grupo comunitario escribió una respuesta al Ministerio de Salud recordándole queel papel del Ministerio es aconsejar y apoyar a los brigadistas y a los comités comunitarios de salud, no decirles lo que tienen que hacer. Los brigadistas señalaron que ellos eran responsables ante su comunidad y asumían sus decisiones. La comunidad había decidido que el taller era importante y que debía continuar. Sin embargo, como todos estaban de acuerdo en que la campaña nacional de sarampión era también importante, los brigadistas aprovecharían el taller para instruir a los vecinos sobre la jornada de sarampión que se acercaba y animar a su participación.

Los colaboradores de Piaxtla estábamos asombrados de la valentía de los brigadistas y del comité local de salud cuestionando la autoridad del Ministerio de Salud. Quizá su audacia se debía a que muchos eran sandinistas veteranos que se habían hecho activistas de salud durante el levantamiento contra Somoza. Puede que esto les hubiera dado el valor y la solidaridad para enfrentarse a los abusos de autoridad. O quizá simplemente tomaron al gobierno revolucionario en sentido literal, y tenían la suficiente confianza en que les responderían con diálogo, no con represión.

Los visitantes nos sorprendimos aún más cuando el comité de salud recibió respuesta del Ministerio disculpándose por haber dado unas órdenes tan paternalistas y mandonas, y felicitó a la comunidad por ayudar al Ministerio a mantenerse en el camino correcto. Esto reafirmó el plan de los brigadistas de continuar el taller, mientras lo aprovechaban para preparar a la gente para la campaña contra el sarampión. Este enfrentamiento entre el Ministerio de Salud y la gente de Ciudad Sandino hizo mucho para convencernos de que el proceso revolucionario nicaragüense pretendía responder a las necesidades del pueblo.35

PARTICIPACIÓN POPULAR EN ACCIÓN: EL MONSTRUO DEL SARAMPIÓN

Uno de los mayores éxitos del taller de Ciudad Sandino fue una pieza de teatro callejero participativo titulado «El Monstruo del Sarampión». En esta representación el monstruo -un actor con una capa roja gigante, una enorme máscara de diablo y grandes garras- persigue a los niños por la calle intentando atrapar a aquellos que no han sido vacunados contra el sarampión. Tras una intensa persecución, el monstruo atrapa a un niño (uno de los actores) que lleva una máscara blanca con una cara feliz. El monstruo envuelve al niño con su capa y, cuando el niño reaparece, lleva otra máscara cubierta con las manchitas rojas del sarampión. El chico se pone muy enfermo y está a punto de morir. Sus angustiados padres prometen no olvidarse nunca más del calendario de vacunas de sus niños.

El monstruo del sarampiónAl final de la pieza, un actor grita al público: «¿Por qué el niño agarró el sarampión?» La pregunta se repite hasta que todos los presentes gritan contestando «¡Porque no se vacunó!» Entonces el actor pregunta: «Y, ¿cómo puede la comunidad acabar definitivamente con el Monstruo del Sarampión?» El público responde: «¡Vacunando a todos nuestros niños!» «Entonces, ¿qué van a hacer este sábado?» Les desafía el actor. Y el público grita, «¡VACUNAR A TODOS LOS NIÑOS!»

Imagen de la obra callejera sobre el monstruo del sarampiónEste teatrillo, organizado por los participantes del taller de trabajo de Ciudad Sandino, ha sido repetido desde entonces cientos de veces en comunidades pobres de toda Nicaragua, Latinoamérica y muchas partes del mundo. Descripciones de la obra de teatro, completadas con fotos, han sido incluidas en las ediciones en español y portugués de Aprendiendo a Promover la Salud y las ediciones en inglés y español de El Niño Campesino Deshabilitado (libros de David Werner). Muchos grupos han adaptado el teatro como el Monstruo de la Diarrea, el Monstruo del Cólera, etc. Quién sabe a cuántos niños a ayudado a salvar la vida esta sencilla obra. El Ministerio de Salud de Nicaragua hizo bien en seguir los deseos de la comunidad.

 

El impacto de la campaña de desestabilización de Estados Unidos 
en la atención sanitaria y en la salud

Las diferencias de opinión dentro del Ministerio de Salud del gobierno revolucionario y el fracaso de los sandinistas a la hora de lograr una participación popular más importante pueden haber sido cuestiones a considerar. Pero cualquier impacto negativo que estas discusiones internas puedan haber tenido en las políticas sandinistas de salud fue pequeño al lado de la devastación causada en el sistema de salud nicaragüense por el programa de desestabilización global del gobierno estadounidense. Esta campaña -que incluyó la financiación de fuerzas contrarrevolucionarias (la Contra), operaciones políticas y militares secretas de la CIA, un embargo comercial, un boicot internacional de los créditos, una ruidosa campaña de propaganda interna y externa, y acciones diplomáticas para aislar al régimen sandinista- le costó muy cara a la economía nicaragüense. Este daño económico causó más pobreza y deterioro de las condiciones de vida y, de esta manera, peores condiciones de salud.

La campaña desestabilizadora de Washington también obligó al gobierno revolucionario a desviar a la defensa fondos que se necesitaban con urgencia para responder a las necesidades de salud del pueblo y a la creciente demanda popular de un acceso universal a los servicios de salud. Y dentro del sector sanitario, la guerra de la Contra obligó al Ministerio de Salud a utilizar recursos para el tratamiento de las víctimas. Entre 1983 y 1986, casi una de cada diez personas ingresadas en un hospital sufría lesiones relacionadas con la guerra.36 El embargo comercial y la suspensión de créditos dañaron más aún las iniciativas sanitarias sandinistas y todo el sistema nacional de salud, provocando escasez de vacunas, medicinas básicas y otros suministros médicos.

Además de esos efectos indirectos, los «contras» también atacaron directamente el sistema de salud del país. Lo hacían intencionadamente, porque sabían que los logros del gobierno revolucionario en la salud eran una de las principales razones de su popularidad. En diciembre de 1987, los «contras» habían matado a 48 promotores de salud, herido a 26 y secuestrado a 23.37 Al final de la guerra, en 1990, los ataques de la Contra habían obligado al cierre de 128 de las 600 instalaciones de salud del país.38 La amenaza de las emboscadas de la Contra impedía que los promotores de salud llevasen a cabo campañas de vacunación y otras iniciativas en algunas regiones. En estas zonas la malaria volvió a aumentar. Para causar aún más daño, la CIA lanzó una campaña de desinformación que culpaba al gobierno sandinista de los problemas de salud, sociales y económicos causados en realidad por la campaña de desestabilización hecha desde Washington. Todo ello se hacía en consonancia con el objetivo de una guerra de baja intensidad: desmoralizar a la gente y hacer sus vidas tan miserables que abandonen sus sueños y se vuelvan en contra de su gobierno como única salida a la situación.

Además, la guerra de la Contra y la campaña de desestabilización obligaron al gobierno revolucionario a establecer un impopular reclutamiento militar y a crear una atmósfera de desconfianza donde las diferencias de opinión se veían fácilmente como traiciones. Las medidas de fuerza del Gobierno contra las fuerzas políticas de la oposición, aunque menos severas que en El Salvador, Guatemala u Honduras, se hicieron habituales. Todos estos hechos disminuyeron significativamente el apoyo popular a la revolución, provocando una menor participación en las campañas de salud y otras campañas sociales de los sandinistas.

La progresiva escalada de la guerra de la Contra, junto con la crisis económica comentada, impidió al gobierno revolucionario continuar incrementando su temprano y rápido progreso en la mejora de la salud del pueblo. Pero el hecho de que los sandinistas fueran capaces al menos de no dejar que bajaran la mayor parte de los indicadores de salud más importantes frente a las circunstancias adversas prueba que se mantuvieron fieles hasta el final a su compromiso con la igualdad y la salud.

El gobierno de Chamorro: 1990-1996

Antes de las elecciones nacionales de 1990, el Gobierno de Estados Unidos invirtió millones de dólares para desgastar aún más a los sandinistas y respaldar al recién formado partido de la Unión Nacional Opositora (UNO), una coalición de todos los partidos no sandinistas, desde la extrema derecha hasta la extrema izquierda. Los «contras», con apoyo estadounidense, incrementaron sus ataques terroristas indiscriminados hacia civiles a sólo unos días de las elecciones, en un intento de ganar más votos para la UNO. Los nicaragüenses recibieron el mensaje alto y claro: si votaban por los sandinistas, el terrorismo apoyado por Estados Unidos y el embargo continuarían. Las privaciones, las dificultades y el deterioro de la economía se harían aún mayores. Los jóvenes continuarían siendo reclutados y muriendo. Y todo, ¿para qué? El enemigo era la nación más poderosa del mundo, respaldada por la fuerza económica más poderosa: las grandes multinacionales. El pueblo nicaragüense estaba agotado y desmoralizado, desgastado por una guerra implacable. Así que en las elecciones una pequeña mayoría de votantes, muchos de ellos de mala gana, decidieron terminar con el derramamiento de sangre y las amenazas: votaron a Violeta Chamorro de la UNO.

Pero, desde las elecciones, como el pueblo nicaragüense ha descubierto con tristeza, la naturaleza de los abusos ha cambiado, pero no se han acabado. Bajo el control de la coalición de la UNO, el sistema sanitario ha sufrido una serie de reveses. USAID, el Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional presionaron al nuevo gobierno para llevar a cabo políticas de ajuste estructural. Esto dio lugar a una privatización masiva de servicios y empresas públicas, provocando el despido de miles de trabajadores, incluyendo del sector de la salud. En 1995, el desempleo subió más de un 75 por ciento. Los precios crecieron mientras los salarios se hundían. La pobreza se fue agudizando y extendiendo. El número de prostitutas de Managua aumentó a más del doble en el año siguiente al cambio de gobierno, pues madres y muchachas mayores buscaban desesperadamente medios para alimentar a sus familias. Los orfanatos se llenaron de niños abandonados por madres empobrecidas. El crimen, incluyendo el tráfico y el abuso de drogas, se intensificó.

El Ministerio de Salud -que aún conservaba a algunos sandinistas en sus filas- intentó al principio oponerse a la ola privatizadora de los servicios de salud. Pero, con los fuertes recortes en personal y medicinas, especialmente en las zonas rurales, muchas veces tenían que elegir entre cerrar los centros de salud de las comunidades o reconvertirlos a la práctica privada.

El período actual (1997-1999)

A finales de 1996 llegó al poder Arnoldo Alemán, líder de la Alianza Liberal, el cual ha acentuado la tendencia neoliberal del gobierno anterior. Se aceleró la privatización de los servicios públicos y aumentaron las tasas por servicios y por medicinas. La situación profesional del personal de salud se deterioró considerablemente, lo cual desencadenó una huelga médica de cuatro meses en 1998. Por si esto fuera poco, el huracán Mitch causó efectos devastadores en el país en noviembre del mismo año.

Más ayuda de Estados Unidos, menos salud

Cuando acabó el embargo orquestado por Estados Unidos apareció más dinero para los servicios relacionados con la Salud que durante el régimen sandinista. Pero la mayoría del dinero ha estado ligado a los objetivos políticos de los donantes. USAID concedió 14 millones de dólares para servicios de salud a los «contras» que regresaban de Honduras, y varios millones de dólares más a través de organizaciones estadounidenses conservadoras. El Banco Mundial ha invertido dinero en modernizar hospitales públicos añadiendo lujosas alas privadas, donde quienes tienen dinero para una atención médica de «primera clase» pueden ahora pagarla según un sistema de «recuperación de costes». La idea es que, cobrando a los clientes más ricos, los hospitales se harán autosuficientes y las ganancias pueden ayudar a cubrir los costes de los servicios para los pobres. Pero, según la activista de salud María Zúñiga, en realidad «los pobres, cuando van allí, puede que tengan que esperar sentados tres días o morir, mientras [el personal del hospital] atiende a la gente que tiene dinero para pagar.»39

Mientras tanto, los precios de las medicinas de necesidad urgente también han quedado fuera del alcance de los pobres. Debido a la presión del Norte para la liberalización del mercado, la Política de Medicinas Esenciales iniciada por los sandinistas ha sido en gran parte desmantelada. Como consecuencia, un porcentaje creciente de unos salarios cada vez más bajos está siendo gastado en medicinas inútiles, caras y a veces peligrosas. Cuando el gobierno de Chamorro retiró bruscamente las subvenciones para todas las medicinas, el precio de los medicamentos esenciales se multiplicó por cinco. Y desde que los Centros de Rehidratación Oral han comenzado a cobrar por los sobres de SRO, parece que el uso de esos sobres ha descendido.40

Con la creciente brecha entre ricos y pobres, y la descentralización (o, más exactamente, desintegración) del sistema de salud, la participación popular en las iniciativas de salud del gobierno se ha debilitado notablemente. En las campañas nacionales de 1991, sólo participó aproximadamente la mitad de la gente que en los años anteriores. La cobertura de las vacunaciones también cayó, y en 1991 hubo un gran brote de sarampión.

En 1993, las cada vez peores condiciones de vida y de salud de las comunidades pobres comenzaron a anular el progreso que los sandinistas habían conseguido al bajar la tasa de mortalidad infantil. En los 8 primeros meses de 1993 murieron casi un 20 por ciento más niños que en todo 1992.41 Muchas de las muertes adicionales fueron atribuidas a enfermedades diarreicas como el cólera, que ahora parece haberse hecho endémico a causa del deteriorado saneamiento. Igualmente, la mortalidad materna, que había caído fuertemente durante los años del Sandinismo, se elevó un 50% entre 1991 y 1993.42 Witness for Peace (Testigos para la Paz), un grupo de apoyo a la no-violencia y los derechos humanos en Latinoamérica, resume así lo que está ocurriendo:

«Hoy, en Nicaragua, centenares de niños están en las calles -vendiendo chicles y cigarrillos u oliendo pegamento para olvidar su hambre- en vez de estar en las escuelas. Más del 60% de sus padres están desempleados. La atención de salud y los servicios sociales, que una vez alcanzaron a todos los ciudadanos, ahora están dejando de existir a causa de los grandes recortes en el gasto exigidos a Nicaragua por las agencias internacionales de préstamo para tener acceso a créditos. Estados Unidos determina las políticas de esos bancos internacionales.»43

¿Por qué Estados Unidos consideró a la Nicaragua Sandinista una amenaza para su seguridad nacional?

¿Por qué el gobierno de EE.UU. estaba tan decidido a derribar a los sandinistas que estuvo dispuesto a violar descaradamente las leyes internacionales, hacer negocios secretos de armas con Irán, mentir al Congreso y a la población estadounidense, y traficar con cocaína dentro de Estados Unidos para financiar ilegalmente el envío de armas a los «contras»? ¿Cómo pudo la nación más poderosa del mundo considerar a una nación pequeña y empobrecida como Nicaragua una amenaza?

Según la organización no gubernamental OXFAM, Nicaragua suponía «la amenaza de un buen ejemplo». OXFAM, que ha trabajado en 76 países subdesarrollados, observó que durante el período en que los sandinistas estuvieron en el poder, «Nicaragua era [...] excepcional por el esfuerzo y compromiso del gobierno [...] en mejorar las condiciones del pueblo y de promover activamente su participación en el proceso de desarrollo.»44 En palabras de José Figueres, padre de la democracia de Costa Rica: «Por primera vez, Nicaragua [tuvo] un gobierno que se ocupaba de su pueblo.»45 Incluso el Banco Mundial, a principios de los años 80 (antes de que la Administración Reagan lo presionase para cortar todos los créditos a los sandinistas), calificó a los programas sociales sandinistas como «extraordinarios [...] en algunos sectores, mejores que en cualquier otra parte del mundo».

El peligro que Nicaragua planteaba para la estructura de poder económico mundial con base en Washington era «la amenaza de un buen ejemplo» -el ejemplo que daba a otros gobiernos progresistas y movimientos políticos de países del Tercer Mundo de un planteamiento alternativo de desarrollo que ponía en primer lugar las necesidades de los pobres-. Si un ejemplo así tuviera éxito podría volverse contagioso. Esto explica por qué funcionarios estadounidenses fueron citados en el Boston Globe diciendo que, aunque la campaña estadounidense de desestabilización no consiguiera una victoria militar completa, estarían «encantados con el debilitamiento que los `contras' estaban infligiendo al gobierno sandinista al forzarlos a invertir en la guerra y no en programas de carácter social». Después de todo, los programas sociales sandinistas eran el corazón de su «buen ejemplo».46

Pese a todas sus imperfecciones, la Nicaragua Sandinista sirvió de prototipo viviente para estrategias de salud y desarrollo basadas en las necesidades en vez de en la codicia. El gobierno de Estados Unidos no intentó aplastar el gobierno sandinista porque fuese antidemocrático, sino porque era demasiado democrático. Respondía más a las necesidades de sus ciudadanos comunes -en particular a las necesidades de los pobres- que los regímenes del Tercer Mundo apoyados por Estados Unidos (o que Estados Unidos). Por tanto, suponía una amenaza para el orden regional y mundial establecido.

Noam Chomsky, hablando del ataque estadounidense a los sandinistas y a otros movimientos populares de Centroamérica, concluye que:

«Los logros estadounidenses en Centroamérica en los últimos 15 años constituyen una enorme tragedia, no sólo por el espantoso coste humano, sino también porque hace una década hubo un proyecto de progreso hacia una verdadera democracia y la satisfacción de las necesidades humanas en El Salvador, Guatemala y Nicaragua.

»Estos esfuerzos podrían haber dado fruto y haber enseñado valiosas lecciones a otros países con problemas similares -lo cual, por supuesto, aterrorizaba a los políticos estadounidenses-. La amenaza ha sido abortada con éxito, quizá para siempre.»47

Ahora, a pesar de la temible realidad que encara, los nicaragüenses no se han rendido en su lucha por la salud. Ante el fracaso de los últimos gobiernos en responder a sus necesidades, están de nuevo comenzando a asumir la atención de salud por sí mismos. En vez de trabajar junto al gobierno como solían hacer, protestan contra su negligencia. Grupos de autoayuda de mujeres han empezando a organizarse. Con la ayuda de unas pocas agencias progresistas de voluntarios que aún permanecen, algunas comunidades han comenzado de nuevo a capacitar a brigadistas no gubernamentales como hicieron en los días de Somoza.

La elección de Arnoldo Alemán como presidente en octubre de 1996 asentó aún más la política económica neoliberal y, al mismo tiempo, intensificó la resistencia del pueblo y su lucha por las necesidades básicas y la justicia. La revolución, de alguna manera, continúa en Nicaragua; y lo hace entre la gente marginada y empobrecida de todo el mundo. Pero las fuerzas contra las que han de luchar son ahora mundiales.

 


Copyright © 2000 David Werner, David Sanders, Jason Weston, Steve Babb y Bill Rodríguez
Traducción: Pablo Pérez Solís
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Última actualización: domingo, 13 de febrero de 2000

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