Condiciones en Timor-Leste

Aunque el nivel de salud en Timor-Leste sigue siendo formidablemente pobre, en algunos aspectos el país ha recorrido un largo camino desde la Independencia. En 2002, la devastada población de un millón tenía solo 11 médicos y prácticamente ningún sistema de salud formal. La ONU y la Cruz Roja Internacional vinieron al rescate. Cuba contribuyó generosamente, como lo ha hecho con tantas naciones en dificultades. Este pequeño país socialista envió más de 300 médicos a Timor y ahora está entrenando a 700 médicos timorenses para que ocupen su lugar.

Con más del 70% de la población de Timor Oriental viviendo en pueblos y pueblos remotos (pequeños poblados), la logística de proporcionar servicios de salud resulta intimidante. Con la orientación de la OMS y varias ONG extranjeras, el Ministerio de Salud de Timor estableció un plan jerárquico de provisión de salud. La prestación de servicios en áreas remotas se lleva a cabo en puestos de salud básicos llamados “SISCa” (Servisu Integradu do Saúde Comunitária): ubicaciones a nivel de subdistrito donde las mujeres embarazadas y las madres son convocadas una vez al mes para detección prenatal, monitoreo del crecimiento de lactantes, vacunación y educación en salud.

La clave para el funcionamiento de la iniciativa SISCa es una extensa red de los llamados Promotores Saúde Familiar o PSF (Promotores de Salud Familiar). Estos son voluntarios locales del pueblo que actúan como mensajeros y transmisores de información para el personal de salud profesional: un médico y / o una enfermera y dos niveles de capacitadores. Es tarea de los PSF reunir a madres y niños en los pueblos periféricos y asegurarse de que asistan a las asambleas mensuales de SISCa.

En estos eventos SISCa, los PSF ayudan con el Monitoreo del crecimiento (que implica pesar y medir la circunferencia del brazo de los niños menores de cinco años) y completar las tablas de crecimiento y varios formularios. Los PSF también ayudan con la educación de salud grupal, utilizando coloridos rotafolios y ocasionalmente gráficos de franela o juegos de interpretación de roles.

Tuve la oportunidad de visitar un evento de SISCa en el distrito de Ermera, en lo profundo de las montañas centrales, donde recibí una ceremonia de bienvenida como autor de Where There Is No Doctor (“Donde No Hay Doctor). El libro ha sido traducido al idioma local de Tetun, aunque no se proporciona a los PSF.

El evento SISCa fue muy impresionante. Setenta a ochenta madres coloridamente vestidas estaban presentes, la mayoría con un bebé lactante y otros niños a cuestas. Me maravillé de la alegría y la paciencia de las madres, muchas de las cuales habían caminado durante horas desde sus pueblos distantes. No había bancos, por lo que permanecieron durante horas adicionales al aire libre, esperando ser atendidas. También asistieron varios patriarcas mayores del pueblo, algunos para ver a un técnico oftalmológico que había venido a proporcionar lentes de lectura y detectar cataratas. El personal de salud estaba muy ocupado pesando y midiendo bebés, repartiendo medicinas para tratamiento de lombrices, aplicando vacunas y llenando formularios.

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At the SISCa gathering a lot was certainly happening. Yet as I watched, a number of questions arose. I marveled at the cheerfulness and patience of the mothers. Many had walked for hours from their distant aldeas. At the event they stood for additional hours, outside in the sun, waiting for hours to be attended. There were no benches.

A pesar del esfuerzo por controlar la salud y la nutrición de los niños y las madres en los centros SISCa, la desnutrición y la mortalidad infantil siguen siendo muy altas, y en los últimos años han mostrado muy pocas mejoras.

Una razón del bajo impacto del programa SISCa es la asistencia relativamente baja. En parte, esto se debe a la larga distancia que muchas madres tienen que caminar, a menudo en terrenos muy difíciles. Pero las grandes multitudes en los eventos de SISCa también fueron un obstáculo para la comunicación y la atención individualizadas.

Me preocupaba la cantidad de niños visiblemente bajos de peso. La mayoría de los bebés más pequeños, que todavía estaban amamantados principalmente, se veían bien alimentados. Pero la mayoría de los bebés que habían comenzado a destetar parecían muy delgados. Al ver varias Tablas de Crecimiento, se hizo evidente un patrón inquietante. Un niño aumentaría de peso durante los primeros 4 o 5 meses, luego, después de que comenzara el destete, dejaría de aumentar de peso durante 2 o 3 meses, y posteriormente perdería peso debido a un episodio de diarrea u otra enfermedad. El bajo peso a menudo duró varios años y la mayoría de los niños permanecieron con retraso en el crecimiento.

Lo que más me preocupaba era que no veía muchos consejos individuales dados a las madres, incluso a aquellas cuyos hijos estaban gravemente desnutridos. Cuando pregunté sobre esto, una enfermera explicó que con tantos bebés que necesitaban ser pesados, medidos, registrados y vacunados en un solo día, simplemente no había tiempo para aconsejar a cada madre. Me dijeron que la deucación de salud prescrita para todo el grupo de madres había tenido lugar esa mañana, utilizando rotafolios para señalar los puntos necesarios. Por lo que pude ver, estos fueron los mensajes tradicionales de salud sobre el lavado de manos y la alimentación de los “4 grupos de alimentos”, con poca comunicación bidireccional para investigar las preocupaciones y necesidades de madres y niños individualmente.

Cuando les preguntamos a algunas de las madres el significado de la Tabla de Crecimiento y el significado de los pequeños puntos negros que se marcaban en ella cada mes, mostraron poca comprensión.

Este tipo de déficit de comunicación con Monitorización del Crecimiento no es exclusivo de Timor. Hace más de 30 años, cuando UNICEF promovía entusiasmadamente la Atención Primaria de Salud Selectiva a través de GOBI, Growth Monitoring, Oral Rehydration Therapy, Breast Feeding, and Immunization (Monitoreo del crecimiento, Terapia de rehidratación oral, lactancia e inmunización), los evaluadores ya estaban angustiados por la forma en que el Monitoreo del Crecimiento a menudo se había deteriorado en un ritual sin sentido. Los bebés se pesaron de forma rutinaria y los cuadros se completaron obedientemente con poco, o ningún consejo útil, explicación o seguimiento proporcionado a las madres.

El equipo SHARE es consciente de las debilidades en el programa SISCa. Su mayor preocupación es que estos eventos mensuales han tenido un impacto mínimo en la reducción de las altas tasas de desnutrición y mortalidad infantil. Para mejorar los métodos de educación para la salud, el personal de SHARE ha tomado ideas de mi libro, Helping Health Workers Learn (Ayudando a los trabajadores de la salud a aprender). Por ejemplo, crearon una tabla de crecimiento de gráfico de franela de gran tamaño para ayudar a las madres a comprender cómo funcionan las tablas y la importancia de los diferentes patrones de los pequeños puntos.

En nuestros talleres con los Promotores de Salud Familiar, exploramos una variedad de métodos de aprendizaje prácticos, “basados en el descubrimiento”. Para mejorar aún más la comprensión de las Tablas de crecimiento, mostré imágenes de México de cómo las madres, usando una figura de cartón de una madre y un “bebé de calabaza”, en realidad pueden pesar la calabaza a medida que aumenta de peso (debido al líquido que fluye hacia ella desde un biberón que representa la teta de la madre). De esta manera, las madres pueden ver por sí mismas (mientras registran el cambio de peso del bebé de calabaza en la Tabla de Crecimiento de gran tamaño) cómo un niño crece bien cuando se amamanta, crece menos cuando se alimenta con biberón o se le dan alimentos de destete inadecuados, y pierde peso cuando tiene episodios de diarrea. (Para causar “diarrea”, se saca el tapón de la parte posterior del bebé de calabaza; a medida que se agota el agua, se pierde peso de manera considerable. Este método se ilustra en las páginas 22-16 y 22-17 de Helping Health Workers Learn).

Tanto el equipo SHARE como los PSF estaban entusiasmados al probar y adaptar algunos de los métodos de enseñanza prácticos y de resolución de problemas desarrollados en México y América Latina. Sintieron la necesidad de trabajar más estrechamente con las madres y las familias para tratar de encontrar enfoques más efectivos para mejorar la nutrición y la salud de los niños.