Hemos revisado en el capítulo anterior algunas de las principales cuestiones que afectan a las políticas y a la práctica de la rehidratación oral. Nos hemos centrado en el debate sobre el uso de sobres de SRO y de TRO elaborada en casa. Ahora, en este capítulo, para mostrar cómo la toma centralizada de decisiones desde arriba pueden echar por tierra los programas ideados para beneficiar a los sectores más marginados, examinaremos brevemente algunas otras cuestiones polémicas acerca de la TRO, entre las que se incluyen:
Al analizar cada uno de estos puntos, mostraremos cómo las posiciones que han tomado los intereses comerciales y los planificadores de las líneas políticas predominantes han sido a menudo inapropiadas y contraproducentes. Veremos también cómo y por qué los políticos han llegado a estas posiciones.
Poco uso de la TRO y uso excesivo de las medicinas
La medicalización y mistificación de terapias sencillas, motivadas
por la búsqueda de beneficios económicos personales, es un hecho
tan común en los países pobres como en los ricos. En algunos casos,
los médicos siguen abusando de la terapia intravenosa para la diarrea
porque son reacios a replantearse sus ideas fosilizadas. El inadecuado tratamiento
de la TRO en muchos textos médicos también es un factor a tener
en cuenta.123 En otros casos, la resistencia
de los médicos a cambiar puede relacionarse con cuestiones de poder,
prestigio y lucro. Al seguir usando una tecnología relativamente sofisticada
y prescribiendo medicación innecesaria, mantienen su control monopolístico
sobre uno de los padecimientos mas frecuentes del mundo. Joshua Ruxin dice esto
acerca del poco uso de la TRO por parte de los médicos de los Estados
Unidos:
«La tremenda y persistente ignorancia del colectivo médico occidental
[...] sobre la TRO es portentosa. Aunque su rechazo a propugnar la TRO puede
ser debida en parte a la noción de que la TRO sólo es necesaria
en el mundo subdesarrollado, sus acciones parecen estar guiadas también
por consideraciones financieras. La mayoría de los hospitales no entrenan
a los facultativos en el uso de la TRO por no tener motivos financieros para
hacerlo. El uso de terapia intravenosa, que la mayoría de las veces implica
mantener al niño deshidratado ingresado una noche, asegura el máximo
reembolso de las aseguradoras. El hecho de mandar al niño para casa con
TRO haría desaparecer estas ganancias.»124
En Latinoamérica el uso excesivo e incorrecto de la terapia intravenosa
(IV) no se limita sólo a la diarrea. Muchos médicos (ya sean del
sector público o privado), además de un variopinto ejército
de médicos practicantes (curanderos), todavía administran
de forma rutinaria soluciones IV de dextrosa para una gran variedad de procesos,
desde la anemia y el asma hasta el envejecimiento. En los pueblos mexicanos
la gente habla con reverencia de estas soluciones IV, habitualmente mal utilizadas,
como vida artificial. Una familia pobre cuyos miembros aptos para trabajar
estén débiles por la desnutrición a menudo pagará
el sueldo de dos semanas por medio litro de agua azucarada IV con la creencia
de que esto les devolverá la energía y salud perdidas. En algunos
casos, les proporcionará un alivio transitorio, pero con un elevado riesgo
y coste económico. Es una práctica tan extendida que el equipo
local de salud del Proyecto Piaxtla (México) ha usado el teatro campesino
para desmistificar la vida artificial y advertir al público contra
su uso. (Para más información sobre el proyecto Piaxtla, vea el
capítulo 19.)125
Abuso y mal uso de las medicinas contra la diarrea
El persistente abuso de la terapia IV en el tratamiento de la diarrea por parte
de los médicos va paralelo al continuo abuso y mala utilización
de las medicinas.126 Tanto la OMS como
el UNICEF afirman claramente que no se necesita ninguna medicina para la mayoría
de los casos de diarrea, y muchos medicamentos pueden producir más daño
que beneficio. La OMS estima que sólo es necesario el tratamiento antibiótico
en uno de cada veinte casos de diarrea infantil.127
En
todo el mundo, la terapia con fármacos es todavía el tratamiento
más prescrito por los médicos y más demandado por los enfermos.
En muchos países, los antibióticos -a menudo vendidos sin receta-
son parte del
tratamiento estándar de casi todos los casos de diarrea. Las compañías
farmacéuticas multinacionales explotan este mal uso de las medicinas
colocando en el mercado cientos de productos irracionales (véase p. 100).
Los fármacos se utilizan de 2 a 4 veces más que las SRO, y es
habitual la prescripción de cuatro o más medicamentos.128
Un estudio reciente de la OMS en Egipto -cuyo programa antidiarreico está
considerado como un modelo de éxito- muestra que las SRO se usaron en
un 23% de casos de diarrea frente al 54% para las medicinas.129
Los antibióticos no son efectivos contra muchas de las causas comunes de diarrea (como las infecciones por virus), y pueden alterar seriamente la flora bacteriana intestinal, exacerbando o prolongando la diarrea. Las diarreas infecciosas que precisan tratamiento antibiótico o antiparasitario (p. ej. las causadas por
Shigella o amebas), representan sólo un 10% de los casos de diarrea infantil.
Entre las medicinas mal utilizadas contra la diarrea también se incluyen
los antidiarreicos o «inhibidores de la motilidad». Antidiarreicos
como el hidrocloruro de difenoxilato con sulfato de atropina (Lomotil)
o caolín con pectina (p.ej. Kaopectate), disminuyen la actividad
del intestino o espesan las heces. Al ser muy utilizados para aliviar las molestias
de la diarrea, este tipo de remedios pueden prolongar la infección y
enmascarar los signos de deshidratación.130
La OMS, todo hay que decirlo, ha tomado postura en contra del uso irracional
de las medicinas antidiarreicas. En 1990 publicó un manual sobre El
Uso Racional de Fármacos en el Manejo de la Diarrea Aguda Infantil,131
recomendando que se reduzca la disponibilidad de algunas de las medicinas más
inútiles y dañinas o bien sean eliminadas del mercado.132
La OMS advierte de que las drogas más usadas para la diarrea -incluyendo
hidrocloruro de difenoxilato, caolín y pectina, loperamida, estreptomicina,
neomicina, hidroquinoleínas (quinolonas), sulfonamidas no absorbibles,
carbón activado y silicatos de aluminio y magnesio- «no tienen
ningún papel en el tratamiento de la diarrea aguda de los niños».133
La guía de la OMS afirma claramente que «los fármacos antidiarreicos
[...] nunca deberían ser usados» ya que «ninguno ha demostrado
tener utilidad y algunos son peligrosos».134
Todavía más dañino es el peligro que surge de lo que la
gente pobre gasta en estas medicinas -muchas veces en lugar de gastarlo en comida-.
Muchas de estas medicinas son vendidas a padres pobres que están dispuestos
a gastar hasta su último centavo para salvar a sus hijos de morir por
la diarrea. Según la OMS «se calcula en más de mil millones
de dólares el gasto anual en medicinas antidiarreicas, muchas de las
cuales son inútiles o dañinas, cuando todo lo que se necesita
en la mayoría de los casos es una TRO sencilla y barata.»135
Como respuesta a esta creciente crítica a las medicinas antidiarreicas
inapropiadas, unas pocas compañías farmacéuticas han retirado
sus productos menos defendibles. No obstante, la industria farmacéutica
continúa haciendo un provechoso negocio en la mayoría de los países
del Tercer Mundo, donde permanece en el mercado una gran cantidad de marcas
de antidiarreicos. Aprovechando el hecho de que la diarrea continúa siendo
un problema sanitario muy extendido y amenazador para la vida en los países
en desarrollo, los médicos, farmacéuticos y vendedores callejeros
venden cerca de 400 antidiarreicos distintos al año por valor de unos
150 millones de dólares.136
Unos 350 millones de dólares en fármacos antidiarreicos son vendidos
cada año sólo por los principales fabricantes occidentales, de
los que una tercera parte van al Tercer Mundo.137
En general, cuanto más pobre es un país (según su PNB per
cápita), mayor es el gasto per cápita en estas medicinas.138
UNICEF reconoce que:
«Incluso para los médicos que han comenzado a utilizar la TRO
`desengancharse de las medicinas' es difícil. Es más, muchos
de ellos prescriben conjuntamente TRO y medicinas, desviando la atención
de la madre de la necesidad de dar al niño bebida y alimentos, y minando
la credibilidad y eficacia de la rehidratación oral. La terapia correcta
no ha sustituido a la mala terapia, simplemente se ha unido a ella.»139
El abuso continuado por parte de los médicos de los fluidos IV y
productos farmacéuticos en el tratamiento de la diarrea aguda es uno
de los principales obstáculos para la adecuada promoción de la
TRO.140
¿Qué implica un nombre? mistificación frente a desmistificación
Vivimos en una era de información de alta tecnología. Como ya
hemos comentado anteriormente, el último director ejecutivo del UNICEF,
James Grant, lamentaba el hecho de que «es vergonzoso lo poco que se sabe
sobre cómo comunicar la información más valiosa para los
pobres».141 En ningún campo
de la comunicación se han hecho las cosas tan torpemente como con el
lenguaje que eligieron los expertos para popularizar la TRO. Incluso los tres
términos latinos que forman su nombre -terapia, rehidratación
y oral- son palabras poco familiares para gente con poca educación
formal (en cualquier idioma). ¿No podrían captar la idea más
fácilmente y hacerla suya si adaptamos nuestro lenguaje al de ellos?
En lugar de hacer sentirse a la gente ignorante e inferior al introducir un
término tan poco familiar como Solución de Rehidratación
Oral, ¿por qué no hablar simplemente de una «bebida especial
para reponer líquidos»?
Pero, en lugar de simplificar, los eruditos de la salud pública enturbiaron más el tema al introducir una gran cantidad de abreviaturas: TRO para terapia de rehidratación oral, SRO para soluciones o sales de rehidratación oral (referidas específicamente a los sobres de «fórmula completa» de la OMS), SAS para
solución de azúcar y sal hecha en casa, TRO-BC para terapia de rehidratación oral basada en cereales
y así sucesivamente.
Para rematarlo, los expertos de Ginebra comenzaron a llamar sachets a los sobres de SRO de papel de aluminio. Este término francés se utilizó en las instrucciones en inglés que se imprimieron para los cuidadores, muchos de los cuales tenían mínimos conocimientos del inglés. Los educadores de base se quejaron durante años de este obstáculo lingüístico innecesario y esnob, hasta que por fin la OMS y el UNICEF comenzaron a hablar de estos envoltorios como «sobres».
Los antropólogos C. MacCormack y A. Draper, en un estudio de Jamaica, descubrieron que la mistificación de la TRO era un obstáculo importante para la comprensión y el uso correcto de los métodos de rehidratación:
«Las enfermeras hacían notar su status profesional utilizando
palabras como `electrolitos' para explicar la terapia, por lo que no sorprende
que el 52% de los asistentes que acababan de oír la charla de la enfermera
no tuvieran ninguna idea -correcta o incorrecta- de lo que eran las `sales'
[de rehidratación] [...] Se dijo a la gente que nunca utilizara las
terapias tradicionales (que entendían y sabían preparar en casa)
y, además, se les hizo dependientes de servicios médicos a cargo
de personal `cualificado' con conocimientos secretos.»142
¿Solución sencilla o medicina mágica?
El uso de un lenguaje medicalizado y desconcertante en la presentación de la TRO al público en general puede no haber sido del todo accidental. Como hemos visto, los médicos se resistieron a cambiar de la terapia IV a la oral. Este cambio representaba un avance hacia la desmistificación y desmedicalización del tratamiento de la diarrea. Era un cambio que ponía parte de la atención de salud en manos del pueblo, una cesión del control por parte de los médicos. Una forma de mantener el control sobre el nuevo tratamiento era recubrirlo de misterio médico.
Por ejemplo, muchos doctores se han mostrado partidarios de un planteamiento altamente medicalizado de la TRO, insistiendo en un producto estrictamente controlado con medidas precisas e ingredientes depurados. Pero este hincapié en la precisión de las medidas tiene poco sentido. Después de todo, los expertos difieren mucho en la fórmula ideal de la SRO; algunos recomiendan hasta el doble de azúcar o sal que otros. Esto no quiere decir, desde luego, que la relativa precisión de la composición no sea importante. Aunque hay un rango amplio de proporciones aceptables, demasiada sal o azúcar pueden ser peligrosos, como veremos en el punto 4 más adelante.
Además, los estrategas de la TRO han discutido acaloradamente sobre
si la SRO debería promocionarse como un simple alimento (o bebida especial)
o como una medicina. Los expertos en marketing social apuntan que los
padres quieren «medicinas fuertes» para sus niños enfermos.143
No es fácil convencer a los padres (o a los médicos) de que la
sal común, el azúcar y las comidas caseras pueden ser tan eficaces
como las medicinas de fábrica. Si lo que quiere es vender la TRO, argumentan,
mejor preséntela como una medicina. Empaquétela en sobres brillantes
y llámelos sachets. Llame a los ingredientes por su nombre químico,
no por su nombre común -cloruro sódico en lugar de sal,
bicarbonato sódico para el carbonato y glucosa para el
azúcar común-. Impresione al pueblo. Presentar la SRO como una
nueva medicina prodigiosa, dicen, es el camino más rápido para
que la gente compre la idea.
La medicina milagrosa de Piaxtla: un gran error
Yo (David Werner) me avergüenzo al decir que la línea anterior de razonamiento fue más o menos la que tomamos, hace ya 30 años, mis compañeros promotores de salud y yo en el Proyecto Piaxtla (México), cuando comenzamos a promover lo que más tarde se llamó terapia de rehidratación oral. Al ver que las madres se resistían a dar a sus hijos enfermos sólo una bebida casera hecha con ingredientes comunes, decidimos engañarles: «¡Queréis medicina, os daremos medicina!» Empezamos a empaquetar cantidades medidas de azúcar, sal y carbonato en pequeñas bolsas de plástico. Incluso añadimos un poco de colorante de fresa para darle un aspecto rojizo, de modo que pareciera una medicina. La promocionamos como la «Medicina Milagrosa de
Piaxtla».
Solamente poco a poco, trabajando codo a codo con las gentes del lugar, comenzamos a darnos cuenta de nuestro error. La población a la que atendíamos está desperdigada por cientos de millas de terreno montañoso. Durante la época de lluvias (cuando más niños mueren de diarrea), los ríos se desbordan y el acceso a los puestos de salud se ve impedido. Al hacer creer a la gente que la rehidratación oral funcionaba mejor con una «medicina especial», les estábamos impidiendo que conocieran y fueran capaces de tratar la diarrea de forma eficaz en sus propios hogares. Les estábamos haciendo dependientes de nuestros servicios y productos, en lugar de animarles a ser autosuficientes. Poco a poco comprendimos que, aunque la Droga Milagrosa del Proyecto Piaxtla era técnicamente segura y eficaz, en el contexto social en el que trabajábamos se estaba haciendo peligrosa. Los conceptos erróneos y la dependencia que había creado se estaban cobrando vidas humanas. Necesitábamos una alternativa que desmistificara la tecnología y la pusiera en manos del pueblo, de forma que pudieran tratar la mayor parte de los casos de diarrea infantil en sus propias casas, sin tener que depender de medicinas y servicios fuera de su alcance.
.
Hacer este cambio no fue fácil. Pero, afortunadamente, éramos un pequeño programa que no tenía grandes inversiones, ni económicas ni políticas, en nuestra nueva «medicina milagrosa». Nuestro objetivo primordial era ayudar a la gente a cubrir sus necesidades, así que reunimos fuerzas y admitimos abiertamente que nos había salido el tiro por la culata con nuestro truco publicitario para la TRO. Dijimos a la gente lo que había en las bolsas y les pedimos perdón por engañarles con el colorante. Durante los años siguientes colaboramos con ellos para desarrollar métodos sencillos y didácticos que ayudaran a los padres, y a los niños que iban a la escuela, a entender con claridad todo lo relacionado con la deshidratación y la rehidratación. Tratamos de desmistificar todo el proceso, de forma que las familias pudieran darse cuenta de la importancia de dar a sus hijos con diarrea gran cantidad de comida y bebida. Les ayudamos a entender por qué una simple solución casera puede ser más eficaz que perder tiempo y dinero haciendo un largo camino para conseguir medicinas innecesarias.
Para los padres que sabían leer y escribir, o que tenían
hijos que sabían, empezamos a hacer hojas sencillas e ilustradas explicando
cómo preparar y dar correctamente una bebida especial para la diarrea.
Estas hojas fueron incluidas en nuestro manual de cuidados de salud para campesinos
Donde No Hay Doctor. También se desarrollaron diversas técnicas
de enseñanza práctica basada en el descubrimiento. (Estos
y otros métodos didácticos sobre la TRO se explican con más
detalle en el libro Aprendiendo a Promover la Salud.144)
En todo el mundo muchos programas basados en la comunidad han llegado a la
misma conclusión que el Proyecto Piaxtla, y han tratado de desmistificar
y desmedicalizar la rehidratación oral, dejando en la medida de lo posible
la tecnología en manos del pueblo. Sin embargo, todavía son muchos
los programas gubernamentales que presentan la TRO como una «medicina»
prefabricada. Esta «farmaceuticalización» de una solución
tan sencilla ha llevado a muchísima confusión y a su uso incorrecto.145
Por ejemplo, las madres a las que se ha llevado a pensar que la TRO es una medicina,
a menudo dan a sus hijos «dosis» que son demasiado pequeñas
y espaciadas en el tiempo como para ser eficaces.146
La mistificación de la rehidratación oral al llamar a los sobres
de SRO «sales de rehidratación oral» ha provocado en Jamaica
una confusión que puede cobrarse vidas humanas. Tradicionalmente algunas
personas han usado Sal de Epsom y Sal de Andrews (ambos son laxantes hechos
de sulfato de magnesio) para limpiar el intestino de las personas con diarrea
-una peligrosa práctica que ha ido perdiendo popularidad-. Sin embargo,
la promoción de las «sales de rehidratación oral» condujo
a la gente a volver a utilizar estas sales como sustituto de las SRO. La gente
prefería comprar los laxantes en el puesto de la esquina a tener que
hacer un largo viaje hasta el puesto de salud y hacer allí cola durante
horas por un solo sobre de SRO. Quizá si el nombre medicalizado de sales
de rehidratación oral fuera sustituido por otro término como
bebida especial para la diarrea o cualquier otro que lo desmistificara,
las madres tendrían menos posibilidades de confundirla con medicinas
o laxantes -y hubieran muerto menos niños.147
«Hierva el agua» y otros mensajes de salud mal concebidos
Una
de las razones por las que los que formulan los mensajes de educación
para la salud fallan a menudo en su objetivo es que viven en un mundo diferente
al de aquellos a los que dirigen sus mensajes. Tienden a hacer un planteamiento
médico-científico-tecnológico del problema y de sus soluciones,
olvidándose de la situación real en la que vive la gente y las
poderosas coacciones a las que se enfrentan.
Un buen ejemplo de ello es la advertencia a las madres de hervir siempre el agua que usan para las bebidas de rehidratación oral. Este mensaje fue el consejo habitual por todo el mundo -hasta que alguno de los «expertos» escuchó lo que las madres tenían que decir-. Entonces se dieron cuenta de que el mensaje de hervir el agua podía en realidad causar más muertes infantiles de las que prevenía, por dos razones:
En lugar de decirles a las madres que deben hervir el agua siempre que vayan a hacer una bebida de rehidratación, es mejor decirles «¡Preparen la bebida rápidamente! Usen el agua más limpia que tengan a mano. Si tienen agua que ya ha sido hervida o filtrada, úsenla. Pero no pierdan tiempo hirviendo agua cuando su hijo tiene diarrea grave.» (Hay, por supuesto, excepciones a esta recomendación; por ejemplo en algunos asentamientos de squatters donde toda el agua viene de conducciones de «aguas negras», toda el agua debería ser previamente hervida.)
Aunque esta nueva advertencia de «use el agua más limpia que encuentre» está ampliamente aceptada, incluyendo a la OMS y al UNICEF, en muchos países los educadores de salud y el material educativo aún continúan diciendo a las madres que «deben hervir siempre el agua». Para millones de familias cuyos hijos se encuentran en una situación crítica, este consejo puede ser mortal.
Otros mensajes erróneos
Hay abundantes ejemplos de mensajes bienintencionados sobre salud que en la
práctica se muestran ineficaces o incluso contraproducentes. Por ejemplo,
en el número de noviembre de 1992 de The Prescriber (El Prescriptor)
-publicado por UNICEF en cooperación con la Convención de Farmacopea
de Estados Unidos- en un artículo titulado «Manejo de la Diarrea
Aguda: La Manera Apropiada» aparece en grandes letras: «Solución
de SRO: El líquido recomendado para la diarrea y su prevención.»150
Lo que quiere decir, desde luego, es «...para la deshidratación
y su prevención». Este peligroso descuido es inaceptable. Para
añadir credibilidad a este error, el artículo se acredita como
«preparado por el Programa para el Control de la Enfermedad Diarreica-Organización
Mundial de la Salud-Ginebra».151
Errores como éste son a menudo amplificados por otras fuentes normalmente
fiables, como cuando el Instituto Worldwatch, en su informe de abril de 1996
sobre enfermedades infecciosas, afirma que «las SRO son útiles para
prevenir y tratar la diarrea».152
Todo esto lleva a que no sorprenda la afirmación de Arturo Quispe, un
pediatra de Ecuador, cuando afirma que las familias pobres estaban dando SRO
a sus niños sanos para prevenir el cólera.
Una promoción demasiado entusiasta de las SRO como «medicina milagrosa»
en Pakistán llevó a una situación donde muchas madres (un
15%) estaban dando SRO a niños que no tenían diarrea en mayor
proporción que a los que tenían diarrea (11%). La razón
dada por las madres fue que «la SRO es buena para la salud del niño,
sobre todo en verano.»153 Si las
familias pobres gastan su escaso dinero en SRO en lugar de en comida, las SRO
-lejos de ser buenas para la salud del niño- podrían contribuir
a su desnutrición, y causar así un aumento de la incidencia y
gravedad de la diarrea y del riesgo de muerte.
Errores graves con la fórmula: ¿Cuánta sal?
Incluso las soluciones técnicamente acertadas pueden ser desastrosas
socialmente -como ya hemos visto con el consejo de hervir el agua basándose
en criterios bacteriológicos-. Sin embargo, hay veces en las que la propia
tecnología tiene defectos que derivan de no analizar los factores críticos
desde una perspectiva comunitaria. Las SRO son un ejemplo de ello. La fórmula
de la OMS fue desarrollada y probada por médicos, químicos y personal
altamente cualificado. Sin embargo, la fórmula de SRO de la OMS -al menos
para uso comunitario- puede ser menos eficaz y segura que algunas fórmulas
alternativas que se están usando en la actualidad. Uno de los inconvenientes
de la fórmula estándar de la OMS es su contenido en sal relativamente
alto. Incluso la propia OMS admite que esto puede ser peligroso para ciertos
niños pequeños y desnutridos.154
Pese a que la reducción del contenido en sal de la «fórmula
completa» estándar de la OMS podría suponer una rehidratación
más segura y efectiva, la OMS sigue retrasando el momento de cambiar
la «formula estándar». (Un ensayo multicéntrico, auspiciado
por la OMS, con un contenido más bajo en sodio está actualmente
en marcha. Véase página siguiente.)
| Cuándo usar otras drogas para las enfermedades diarreicas: La gran mayoría de los pacientes que acuden a un centro de salud u hospital puede ser tratado con éxito usando Terapia de Rehidratación Oral (TRO) y alimentación continuada. Los antibióticos y antiparasitarios no deben nunca darse de manera rutinaria. Las enfermedades para las cuales deberían emplearse antimicrobianos son enumeradas más abajo, y las medicinas recomendadas pueden encontrarse en las Tablas 1 y 2. (información publicada en The Prescriber) |
Solución SRO:
El líquido recomendado para la diarrea y su prevención
|
En un principio, el contenido de sal de las SRO se basó en su uso como soluciones intravenosas. En estas soluciones -que van directamente al torrente sanguíneo- las concentraciones de moléculas (osmolaridad) de sal y de otros ingredientes debían ser lo más parecidas a las de la sangre (es decir, isotónicas). En cambio, para las soluciones de rehidratación oral, esta cantidad tan elevada de sal suele ser innecesaria -y, además, conlleva riesgos adicionales-. Beber una solución con una concentración de sal más elevada que la de la sangre (una solución hipertónica) podría sacar agua desde la sangre hacia el intestino por un proceso de ósmosis, con lo que aumentaría tanto la diarrea como la deshidratación. Además, una solución hipertónica en sal tiende a provocar el vómito. Por todas estas razones, se precisa un gran cuidado para no pasarse de la cantidad de sal recomendada en la fórmula de la OMS (y no mezclar el sobre de SRO con una cantidad de agua menor de la indicada).
La OMS concluyó que los resultados fueron suficientemente convincentes
como para recomendar que una «formulación de SRO de osmolaridad
reducida» sea seleccionada y evaluada. La nueva formulación reducirá
el contenido tanto de glucosa como de sal en un 25%, pasando la osmolaridad
de 331 mmls/L a 245 mmls/L.163
Queda todavía por ver cuánto tiempo pasará hasta que la OMS y el UNICEF revisen oficialmente la formula estándar de forma que la SRO pueda combatir la deshidratación de forma más eficaz y salvar más vidas de niños. Una cuestión que todavía no ha sido confirmada es si la solución estándar casera de azúcar y sal (SAS), cuando se hace con menos sal que la formula estándar de SRO, es más eficaz para combatir la deshidratación y reducir el volumen de heces que la SRO estándar (de alto contenido en sal). Es bastante posible que sí. Se necesita más investigación sobre este tema, pero hasta donde nosotros sabemos todavía no se ha iniciado.
Últimas directrices de la OMS sobre líquidos caseros
En sus más recientes líneas maestras para el tratamiento precoz
de la diarrea en el hogar, la OMS ha cambiado completamente su política.
Se da menos importancia a las bebidas de rehidratación preparadas especialmente
y, en su lugar, la OMS recomienda simplemente que a los niños con diarrea
se les den «más líquidos de lo habitual» y «gran
cantidad de comida».164 Se sugiere
una variedad de «líquidos caseros recomendados» (LCRs), pero
la atención se centra en la cantidad más que en la calidad.
Mientras la OMS se aleja de la idea de que poner el acento en los sobres es la mejor opción, muchos críticos creen que las nuevas recomendaciones han ido demasiado lejos. Sugieren que la OMS está abandonando la búsqueda de una mezcla casera altamente eficaz y fiable, como se evidencia con la lista tan imprecisa de LCR; ésta incluye cualquier bebida casera que haya a mano, con o sin sal, con o sin azúcar o almidón. Se hace poco para asegurar que el contenido en sal y carbohidratos consiga una rehidratación eficaz. El Dr. William Greenough (que ha encabezado durante años las investigaciones sobre TRO), al comparar las bebidas de rehidratación oral basadas en cereales con la SRO, afirma que:
«Está claro que los sueros caseros bien hechos (no lo que la
OMS llama líquidos caseros) son igual de eficaces [que la SRO] cuando
se han hecho ensayos controlados. La clave es asegurar que cualquier solución
tenga el sustrato adecuado (preferiblemente a base de cereales) y la cantidad
correcta de sal -40-120 mEq/L es un rango seguro que puede conseguirse con
métodos de medida sencillos (manos o cucharas)-. La clave está
en una educación y comprensión adecuadas.»165
Muchos defensores de la salud infantil creen que la nueva postura
de la OMS es tan inaceptable como la anterior. No puede permitirse que este
organismo establezca una complicada solución casera «de segunda
categoría» cuando se puede conseguir una solución casera
sencilla de primera. Las líneas maestras de la OMS están resumidas
en el cuadro de la página anterior. Este cuadro es lo que debe seguir
una madre de cualquier pueblo para hacer una bebida de rehidratación
oral eficaz para su niño a la vez que recibe alimentos. Sin embargo,
también puede servir para producir bebidas que llenen el estomago de
su niño con una combinación de a
gua
de arroz salada junto con un té sin azúcar -una bebida deficiente
tanto en capacidad rehidratante como nutricional-. El problema es que ciertos
líquidos de la lista de «líquidos caseros» sólo
tienen un efecto rehidratante cuando se toman con comida. En tanto que los niños
deshidratados suelen rehusar el alimento, la capacidad de estos fluidos para
rehidratar se ve seriamente comprometida. Si la deshidratación ya está
presente, la OMS recomienda, por supuesto, su fórmula completa de SRO,
reservando los sueros caseros para los niños no deshidratados. Pero en
realidad, la deshidratación temprana y la perdida de apetito pueden comenzar
casi tan pronto como la diarrea acuosa; en estos casos, una solución
casera bien formulada (basada en cereales o en azúcares) rehidratará
rápidamente y se restablecerá pronto el apetito. Desgraciadamente,
muchos de los «líquidos caseros recomendados» por la OMS simplemente
no promueven una rehidratación adecuada durante las horas iniciales,
tan críticas, antes de que el niño acepte comida.
Principios sobre el tratamiento casero de la diarrea con líquidos y alimentos
Habría que identificar varios líquidos que sean fáciles de conseguir, aceptados por las madres y que no tengan efectos adversos para los niños con diarrea. Si es posible, el líquido seleccionado debería contener sal. Algunos ejemplos son: agua de arroz con sal, una sopa salada o la solución SRO. Hay que enseñar a las madres a añadir sal (unos 3 gr./l) a las bebidas o sopas que no contengan sal, pero esto requiere un esfuerzo educativo sustancial y sostenido, que podría no ser efectivo con relación a su coste.
También deberían seleccionarse líquidos sin sal. Esto incluye bebidas comunes como el té diluido (sin azúcar o con poca cantidad), agua de arroz, bebidas basadas en yogur y agua pura. Se deben evitar ciertos fluidos, tales como refrescos, café o aquellas con efecto diurético o laxante.
Los fluidos anteriores deben darse en cantidades crecientes, tanto como el niño quiera beber, y junto a una alimentación continuada. Se debe mantener la lactancia materna. Los niños que tomasen una fórmula infantil, o leche animal, deben seguir recibiéndola con toda normalidad. Los que estuvieran tomando alimentos sólidos deben seguir tomándolos, incluyendo, si es posible, alguno que contenga normalmente algo de sal.
Si se siguen estas normas, el niño recibirá suficientes carbohidratos y proteínas para favorecer la absorción de la sal ingerida. Esto, junto con la mayor cantidad de agua tomada con las bebidas, prevendrá la deshidratación en la mayoría de los episodios de diarrea.
